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1資料與方法

1.1研究設計與參與者該研究是一項前瞻性對照研究，所有的參與者都是來自首都醫科大學燕京醫學院三年制臨床專業2011級、2012級，進駐我院進行二年級臨床理論課教學的學生，總計64名。其中2011級33名學生被分配到對照組，即只參加常規的體格檢查課程學習;2012級31名學生被分配到試驗組，即接受改進的體格檢查課程學習。當三個月后課程培訓結束時，兩組學生水平能力都通過客觀性臨床考試來評定。該項研究獲得了首都醫科大學燕京醫學院附屬大興醫院倫理委員會的批準，并同時得到了院教學科研基金的資助。1.2常規體格檢查課程(對照組)體格檢查課程由理論與實踐兩部分組成，理論課由16節在教室進行的講課組成;其中4節是病史采集課，12節是體格檢查技巧課(每節45分鐘)。另外，學生們還必須參加在教學醫院病區內進行的8節相對應的體檢教程輔導課。課程以3人為一小組，每節輔導課共90分鐘，其中包括高年資臨床醫師演示查體技巧和小組間同學互查的時間。有的學生也有機會檢查真正的病人，但這取決于病房和臨床指導教師的安排。在8節課中，有5節課練習一般體格檢查，3節課練習耳鼻喉科、眼科和神經系統體格檢查。1.3改進的體格檢查課程(試驗組)臨床教學醫師在負責常規體格檢查課程教學的同時，與高年級醫學生合作，開創了一種新的教學方式，即學生助教為基礎的體格檢查教學模式。自愿參與該種教學模式的是大四或者大五的學生。在新課程理念的指導下，這些學生助教需要根據查體的內容先行培訓，然后再得到臨床教學醫師的認證。在該課程的開始，五位教查體課的臨床教學醫師輪流向該試驗組中的學生演示檢查技巧，分別是眼科、耳鼻喉科、腹部、胸部和神經系統。之后，學生們以3人為一小組，每周在經過培訓的學生助教督導下學習體格檢查。一開始在學生助教的督導下學生們互相查體，后來在學生自己的督導下互相檢查，最后再在學生助教的督導下檢查病人。每個學生助教在所有課程中只教一種體格檢查內容，如果在病人選擇方面出現問題，學生助教可直接聯系臨床教學醫師。1.4教學結果的評估三個月的體檢課程培訓結束后，兩組的學生都要參加客觀性臨床考試(OCE)，OCE考核的內容都來自體格檢查課程，但學生與教師均不清楚OCE考核的細節。學生需要在標準化病人身上考核技能，評定人員用評估表來考察學生是否達到要求，而獨立的考核評定人員對學生分組情況并不了解。如果每部分的查體技巧正確時即可得分，五部分考核內容中每部分最高分均為40分，其中35分是檢查技巧，5分是溝通技巧，總分為200分。最后該課程的考核結果通過標準換算方式反饋給學生、學生助教和臨床教學醫師(＞74%的最高分為優秀，63%～74%為良好，54%～62%為一般，38%～53%為及格，＜38%為不及格)。1.5統計學分析所有參加OCE考試的學生，其數據都均是完整的;將兩組學生的考核數據存入SPSS數據庫，OCE得分換算成最高得分的百分比。數據描述采用中位數、平均數、標準差、頻數和百分比等指標。因為一些OCE數值不呈正態性分布，所以本研究采用Mann－Whitney－U檢驗來檢測組間差異。數據分析采用SPSS17．0軟件。

2結果

總計64名學生參加了本研究，2011級33名學生被分配到對照組(n=33，平均年齡21．32±1．06歲);2012級31名學生被分配到試驗組(n=31，平均年齡20．80±2．15歲)。64名學生均參加了OCE考試，在最終的OCE考試數據分析中，對照組的學生得分的中位數是46%(第25百分位為39%，第75百分位為54%);試驗組為70%(65%，73%);試驗組明顯高于對照組，兩組間比較差異顯著(U=2．15，P＜0．001)。試驗組第25百分位值比對照組最高分位還要高，試驗組只有一名學生的分數低于對照組的最高分位。在OCE每一科目的考試中，試驗組學生都較之對照組得分高，差異有顯著性(U=1．96，P＜0．01)。在試驗組的評價中有8人評價優秀，23人評價良好，2人評價一般(圖2);在對照組中沒有學生評價優秀及良好，僅有7人評價一般，21人評價及格，3人評價不及格。在最后的總結及反饋調查中，所有的學生和學生助教都反映試驗組教學效果非常好，并且認為學生助教有能力教好該項體格檢查課程。另外，臨床教學醫師反映，在學生助教的教學過程中并沒有導致額外的學業負擔，而且病房內常規診療秩序也并未受到影響。

3討論

在診斷學課程的教學中，體格檢查技能培訓成功的關鍵在很大程度上取決于學生間的小組互動及實踐教學。然而，有限的資源使得醫學院校很難做到這一點。本研究致力于融合了經典教學的多模式課程教學，其優點在于一方面減少了病人和臨床教學醫師的負擔，另一方面同時提高了教學課程的效率。無論從實踐還是從教育學理論方面，學生助教的概念都是不可或缺或者非常實用的。這種教學模式以3名學生為一小組，由來自大四或者大五的學生助教作為教學督導，而床旁教學則是臨床教學醫師演示查體最好的地方。為了評價新教學模式的效果，本研究采用一項可靠且有效的能力評估考試－OCE。在OCE每一科目考試中，參加學生助教教學模式的學生要比常規課程的學生得分高很多(眼科、耳鼻喉、腹部、胸部和神經系統)。在本研究的64名學生中，對照組2011級33名學生得分的中位數是46%(第25百分位為39%，第75百分位為54%);而在2012級31名學生的試驗組析中，中位數為70%(第25百分位為65%，第75百分位為73%)。最終的評價結果表明，試驗組的OCE成績明顯高于對照組，并且兩組間比較差異顯著;因此說明這項新的教學模式改革明顯地提高了該課程的學習效率。體格檢查課程設在醫學院校第三年是為了學生能夠充分練習技能，我們的研究結果顯示試驗組學生都較之對照組得分高，差異有顯著性(P＜0.01)。在試驗組的評價中有8人評價優秀，23人評價良好;而在對照組中則沒有學生評價優秀及良好，僅有7人評價一般，從而充分說明了該督導學習模式有效性。在最后的總結及反饋調查中臨床教學醫師反映，在學生助教的教學過程中并沒有導致額外的學業負擔，而且病房內常規診療秩序也并未受到影響。因此，該研究提示我們在學生助教的課程教學中，因學生常常在同學身上或在沒有明顯陽性體征的病人身上練習，這樣在接下來的臨床課程中，當學生遇到真實病人時就可以充分鍛煉臨床診斷能力和解釋病情的能力，而不用再花時間練習查體技能。本研究的另一個重要角色，學生助教也可以在很多方面受益。為了教學，他們必須更仔細地學習查體技能，必須以助教的角度而不是學生的角度來重新學習。因此，他們就會更努力地想出新的學習方法，并以飽滿的熱情投入到課程學習當中，這樣既可以為成為臨床醫生提前做準備，也可以培養領導才能及自信。

4結論

本研究結果表明，在進行診斷學體格檢查課程考核中，參加學生助教教學課程的學生得分顯著高于參加常規課程的學生得分。基于此研究的經驗和結果，新教學模式整合了多種有效的教學元素，并充分應用有限的教學資源，所以該課程新的教學模式值得推廣實踐。（本文來自于《臨床和實驗醫學雜志》雜志。《臨床和實驗醫學雜志》雜志簡介詳見.）

作者：韓磊吳震宇黃東明趙留莊張穎邵山紅宋春青單位：首都醫科大學大興教學醫院首都醫科大學燕京醫學院教科辦