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1改革教學(xué)模式，應(yīng)用臨床病例導(dǎo)入教學(xué)法

對(duì)機(jī)體影響?處理原則?然后教師就病例中所涉及的病理生理過程要求學(xué)生自學(xué)相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，自學(xué)結(jié)束后學(xué)生分成小組進(jìn)行討論，討論結(jié)束后教師講授疾病的概念、病因、發(fā)病機(jī)制、機(jī)能代謝變化、防治原則，特別是把重點(diǎn)、難點(diǎn)以及學(xué)生討論中未解決的問題有針對(duì)性地進(jìn)行詳細(xì)講解，使病例與教學(xué)內(nèi)容有機(jī)融合，從而加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解。如講解酸堿平衡紊亂時(shí)以病例導(dǎo)入:某男性患者，既往有十二指腸球部潰瘍病史，近1個(gè)月經(jīng)常嘔吐，鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)幽門梗阻。實(shí)驗(yàn)室檢查:pH7．52，PaCO26．7kPa(50mmHg)，BB63mmol/L，BE+13mmol/L，SB36mmol/L。試分析:①該患者發(fā)生了何種酸堿平衡紊亂?處于什么代償階段?為什么?②原發(fā)性和繼發(fā)性變化指標(biāo)是什么?這些變化是如何發(fā)生的?③他可能有哪些機(jī)能代謝的變化?通過病例把所學(xué)過的醫(yī)學(xué)知識(shí)串起來，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，從被動(dòng)接受變?yōu)橹鲃?dòng)探尋，提高了發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，培養(yǎng)了臨床思維能力并鞏固相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)。病例導(dǎo)入式教學(xué)法的應(yīng)用很好地將書本上抽象的理論知識(shí)具體化［2］，既調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，學(xué)生可以更好地開展自主學(xué)習(xí)，從而鍛煉學(xué)生的綜合能力，同時(shí)拓寬學(xué)生的知識(shí)面，提高教育教學(xué)質(zhì)量。

2改革教學(xué)方法，開展PBL教學(xué)和學(xué)生小講課

基于問題的學(xué)習(xí)(problem-basedlearning，PBL)是1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)的一種教學(xué)模式［3］，其目的是讓學(xué)生能夠自主地從解決問題的方法中學(xué)習(xí)知識(shí)。在教學(xué)過程中選擇各論部分章節(jié)(第十五章:心功能不全)作為PBL授課內(nèi)容。首先依據(jù)病理生理學(xué)教學(xué)大綱要求和學(xué)生的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)及所學(xué)知識(shí)水平的狀況，選擇比較典型的臨床病例，設(shè)計(jì)難度適中的綜合性問題，課前布置給學(xué)生，將學(xué)生分成以7－10人為一小組。病例如下:患者女性，35歲，因發(fā)熱、呼吸急促及心悸2周入院。4年前患者開始于勞動(dòng)時(shí)自覺心跳氣短，近半年來癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)下肢水腫。1個(gè)月前，曾在夜間睡夢中驚醒，氣喘不止，經(jīng)急診搶救好轉(zhuǎn)而回家。近2周來，出現(xiàn)怕冷怕熱，咳嗽，痰中時(shí)有血絲，心悸、氣短加重。患者于七八歲間曾因常患咽喉腫痛而作扁桃體摘除術(shù)。16歲后屢有膝關(guān)節(jié)腫痛史。體檢:體溫39．8℃，脈搏160次/min，呼吸32次/min，血壓110/80mmHg。重病容，口唇青紫，半臥位，嗜睡。頸靜脈怒張。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖區(qū)可聽到明顯的收縮期及舒張期雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)。兩肺有廣泛的濕啰音。腹膨隆，有移動(dòng)性濁音。肝在肋下6cm，有壓痛，脾在肋下3cm，指端呈杵狀。下肢明顯凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:紅細(xì)胞3．0×1012/L，白細(xì)胞18×109/L，中性粒細(xì)胞0．90，淋巴細(xì)胞0．10。痰中可見心力衰竭細(xì)胞。尿量300－500ml/d，有少量蛋白和紅細(xì)胞。尿膽紅素(++)，血膽紅素31μmol/L(1．8mg/dl)。血漿非蛋白氮25mmol/L(35mg/dl)。入院后立即給予抗菌素、洋地黃和利尿劑治療。于次日夜晚突然出現(xiàn)呼吸困難，病人煩躁不安，從口鼻涌出泡沫樣液體，經(jīng)搶救無效死亡。試分析:①患者的原發(fā)疾病是什么?引起心力衰竭的直接原因和誘因有哪些?②患者發(fā)生了哪類心力衰竭，有何根據(jù)?③患者先后出現(xiàn)了哪些形式的呼吸困難?死亡原因是什么?④根據(jù)病情分析水腫的發(fā)病機(jī)制?要求小組根據(jù)案例問題預(yù)習(xí)教材，通過查閱文獻(xiàn)、接觸病人、請(qǐng)教臨床醫(yī)生等途徑查找和收集相關(guān)資料，從發(fā)病原因包含的病理生理過程、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療原則等方面進(jìn)行自由討論。每個(gè)學(xué)生提出各自的見解，相互學(xué)習(xí)，記錄共同的問題，確定要討論的問題以及本組對(duì)這些問題的思考和回答。然后上課時(shí)學(xué)生以小組為單位展示收集的資料，相互提問，討論時(shí)教師幫助學(xué)生聯(lián)系問題，引導(dǎo)學(xué)生分析問題并查找原因。最后先由各組學(xué)生代表對(duì)本組學(xué)習(xí)情況進(jìn)行總結(jié)，教師對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行小結(jié)，對(duì)共同的疑難問題作詳細(xì)的解答、分析，對(duì)討論的病例涉及的病理生理學(xué)知識(shí)進(jìn)行梳理、剖析，讓學(xué)生掌握整個(gè)討論過程中所接觸到的知識(shí)。通過PBL教學(xué)法可以調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，發(fā)揮學(xué)生的主體性，從而培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，從單純學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)閼?yīng)用所學(xué)知識(shí)解決臨床相關(guān)問題，有利于臨床思維能力的培養(yǎng)。為了培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，開展了以團(tuán)隊(duì)形式的學(xué)生小講課。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的特點(diǎn)和病理生理學(xué)課程的內(nèi)容，從54個(gè)學(xué)時(shí)的理論課中安排了2次學(xué)生小講課共4個(gè)學(xué)時(shí)，選取了第七章缺氧中的“缺氧的類型”，第八章發(fā)熱中的“發(fā)熱時(shí)相”作為學(xué)生講課的內(nèi)容。學(xué)生小講課之前，老師提前三周將講課內(nèi)容安排給學(xué)生，每小組學(xué)生查閱參考書和文獻(xiàn)，認(rèn)真準(zhǔn)備講稿和教案，制作幻燈片。每個(gè)小組選出一個(gè)學(xué)生代表上臺(tái)講課，每次約30min，采用幻燈片和板書相結(jié)合的授課方式，展示教案，回答其他學(xué)生的提問，課后老師做點(diǎn)評(píng)。通過在教學(xué)過程中采用學(xué)生小講課的形式培養(yǎng)了學(xué)生多方面能力，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性得以增強(qiáng)，有利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成。

3改革教學(xué)手段，搭建網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)

在教學(xué)中充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立病理生理學(xué)學(xué)習(xí)平臺(tái)，把相關(guān)的教學(xué)資源放于該平臺(tái)，讓學(xué)生在課外自主索取，進(jìn)行人機(jī)、師生、學(xué)生與學(xué)生之間交互學(xué)習(xí)。結(jié)合網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資源的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，構(gòu)建以知識(shí)主題為核心的病理生理學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源庫，包括四個(gè)方面資源，分別為理論知識(shí)庫、臨床病例庫、測試題庫及知識(shí)拓展庫，各個(gè)庫通過知識(shí)主題相互銜接，構(gòu)成整個(gè)資源庫。理論知識(shí)庫包含了課程大綱、教學(xué)目標(biāo)、電子教材、電子課件、電子教案、教學(xué)視頻、設(shè)計(jì)動(dòng)畫、脈絡(luò)圖片以及相關(guān)參考資料等內(nèi)容。案例庫是增強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)興趣的重要部分，依據(jù)課程標(biāo)準(zhǔn)選擇案例，所選案例適合學(xué)生的理解能力，能夠融合所學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)知識(shí)，問題的設(shè)置也要具備一定的引導(dǎo)性，學(xué)生可以展開相關(guān)討論。測試題庫是學(xué)生自主學(xué)習(xí)效果的檢驗(yàn)環(huán)節(jié)，通過構(gòu)建測試題庫提高學(xué)生自我檢測的主動(dòng)性，分析學(xué)生學(xué)習(xí)的薄弱環(huán)節(jié)，從而指導(dǎo)課堂。知識(shí)拓展庫主要是涉及病理生理學(xué)的前沿知識(shí)，有利于拓展學(xué)生的知識(shí)面。病理生理學(xué)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)的建立，有利于學(xué)生自主選擇學(xué)習(xí)資源、決策學(xué)習(xí)過程，突破了空間的限制。

4改革考試方法，推行形成性評(píng)價(jià)形成性評(píng)價(jià)

是重點(diǎn)對(duì)學(xué)生日常學(xué)習(xí)過程中的表現(xiàn)，所取得的成績以及所反映出的情感、態(tài)度、策略等方面的發(fā)展作出評(píng)價(jià)，并及時(shí)反饋、鼓勵(lì)和個(gè)性化指導(dǎo)，幫助學(xué)生有效控制自己的學(xué)習(xí)過程，增強(qiáng)自信心和成就感［4］。為了培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，進(jìn)行了考試方式改革，構(gòu)建了病理生理學(xué)形成性評(píng)價(jià)考核體系，改變了過去一考定成敗的考試模式，綜合成績構(gòu)成比例發(fā)生變化，平時(shí)成績占綜合成績構(gòu)成的40%，期末考試成績占60%。形成性評(píng)價(jià)體系包括:①個(gè)人自學(xué)和小組討論記錄:占總成績的10%;②課堂測試:占10%;③學(xué)生自評(píng)和互評(píng):主要是PBL教學(xué)和學(xué)生小講課的考核，占10%;④教師評(píng)價(jià):主要是PBL教學(xué)和學(xué)生小講課的考核，占10%。形成性評(píng)價(jià)注重對(duì)整個(gè)學(xué)習(xí)過程的評(píng)價(jià)，有效促進(jìn)了學(xué)生平時(shí)的學(xué)習(xí)、知識(shí)的積累，可以很好地養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力。通過實(shí)施以上的改革措施，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，鍛煉學(xué)生應(yīng)用病理生理學(xué)知識(shí)來解決臨床問題的能力，從而提升其臨床思維能力，為成為一個(gè)合格的臨床醫(yī)師打下基礎(chǔ)。

作者：王小莉單位：吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)與病理生理學(xué)教研室