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［摘要］目的從護理角度探討呼吸機相關性肺炎的控制方法，從而有效降低呼吸機相關性肺炎的發生，提高治療、護理效果，降低患者的醫療費用。方法找出與護理相關的高危因素，探討控制呼吸機相關性肺炎的護理方法，從2003年1月開始對機械通氣同時并施腸內營養的患者采用留置鼻空腸管并輸液泵恒溫下持續喂養以減少食管反流和誤吸。結果機械通氣72h以上的60例中，發生呼吸機相關性肺炎9例，發生率為15%，沒有嘔吐、誤吸等并發癥出現。結論機械通氣并施腸內營養患者采用留置鼻空腸管并輸液泵恒溫下持續喂養，并適當抬高床頭，可有效減少食管反流和誤吸，從而減少呼吸機相關性肺炎的發生。

［關鍵詞］呼吸機相關性肺炎；呼吸，機械通氣；感染控制

呼吸機相關性肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）是患者接受機械通氣48h后所并發的肺實質感染。國外報道，VAP發生率為9%~70%，病死率達50%~69%；國內有醫院調查，VAP發生率為43.1%，病死率為51.6%。VAP的主要來源和途徑目前被公認的主要有環境微生物入侵和交叉感染以及內源性感染機制即胃肺感染途徑。

我院ICU從2003年1月開始探索預防VAP發生的新方法，即對機械通氣并施腸內營養患者一律采用留置鼻空腸管輸液泵恒溫下持續喂養并適當抬高床頭，以減少食管反流和誤吸的現象。通過上述改進，大大提高了搶救的成功率及縮短機械通氣時間。有效地減少了呼吸機相關性肺炎的發生，現報告如下。

1、臨床資料

2003年1月~2004年12月在我院ICU住院的機械通氣時間在72h以上并施腸內營養的患者60例，其中男45例，女15例；年齡19~79歲，平均38.5歲；機械通氣時間3.5~21天，平均8.6天；基礎疾病：復合外傷并發呼吸衰竭45例，高血壓性腦出血11例，多器官功能衰竭3例,急性壞死性出血性胰腺炎1例。

2、護理方法

（1）對于機械通氣的患者如并施腸內營養時，即給予上鼻空腸管，型號均為北京百通公司生產的F10鼻空腸管。插管深度約插至管的60cm刻度處，盡可能地將胃管前端送至幽門以下的小腸。（2）上鼻空腸管后，盡可能采用半坐臥位，前期主要是使管末端借助重力作用盡可能下滑到十二指腸及空腸。后期主要是減少食管反流。（3）上鼻空腸管當天只給予少量溫開水（300~500ml）,分2~3次給予，以增加適應。第二天起采用營養液連接輸液管（去除前端過濾器）在近胃管端連接恒溫器，將輸液管連接入輸液泵內，輸液管前端連接胃管輸入營養液。輸入速度由40~60ml/h，后增至80ml/h，3~5天后可達100~120ml/h，輸入溫度為38℃~40℃。（4）根據病情和患者耐受性，調整滴速、用量和濃度。如不耐受，加一倍水減低濃度，再漸增回正常濃度。或可調慢滴速，但不可同時減低濃度又減慢滴速。（5）定時用溫開水沖洗胃管，每隔6~8h沖洗胃管一次。（6）腸內營養支持注意避免胃內容物過多，并于每2h觀察胃內殘余食物量，如胃內殘留量過多或腹部腸鳴音消失應暫停輸注營養液。對胃內殘留量過多的患者可以考慮增加胃動力，如給予嗎丁啉服用。

3、結果

根據中華醫學會呼吸病學分會所制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》篩選出VAP9例，發生率為15%。其中男7例，女2例；多發傷5例，多器官功能衰竭1例，高血壓性腦出血3例；年齡38歲及69歲；機械通氣時間為9天及17天。

4、討論

減少VAP的發生，是減少護理并發癥，降低病死率及醫療費用的重要途徑。胃腸營養是影響VAP的發生的重要因素，可維持宿主胃腸道和黏膜正常免疫防御功能以及宿主防御和細菌之間的平衡，減少定植細菌的移位，有助于降低VAP發生的危險性。

但是接受腸內營養的患者經常出現胃容量過多，胃pH值升高，潛在病原微生物定植增加問題，而且放置胃管會減弱食管括約肌功能，可能造成消化道食物反流，定植菌逆行和易位，易引起患者誤吸和VAP。將鼻飼管插至幽門后（如插至空腸）以減少誤吸，酸化或間歇，持續少量灌注營養液以降低胃液pH值，以減少胃病原菌微生物定植。從而減少VAP的發生。

防止一次大量注入后，胃排空延遲，胃內潴留量過多而發生的胃內容物反流機械的吸入呼吸道，從而引起吸入性肺炎。輸液泵加恒溫器持續喂養可有效地避免了吸入性肺炎的發生。用注射器分次注入的量及速度較難控制，注入量過多或速度過快可使胃內壓力急劇升高，刺激迷走神經及交感神經末梢，產生惡心、嘔吐，對于危重患者，特別是有意識障礙的患者可發生誤吸，從而導致吸入性肺炎的發生加重了病情。胃潴留、輸注速度過快、輸注溫度過低都可引起反流從而引起吸入性肺炎。新晨

適當抬高床頭，研究表明，水平仰臥位且長時間保持此臥位是胃食管反流吸入的高危因素，而45°半臥位可有效避免。Collard等研究表明半臥位是預防VAP的有效措施，抬高床頭是目前加拿大ICU預防VAP的常規措施。

本組有9例患者發生VAP，其中5例因車禍致多發傷，1例為多器官功能衰竭，3例為高血壓性腦出血，考慮其VAP的發生可能與患者基礎疾病嚴重、機械通氣時間長有關。