頸外靜脈長期置管在維持性血液中應用護理范文
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由于血液凈化技術的不斷改進，維持性血液透析患者存活時間長達20多年的也越來越多，建立和維持良好的血管通路是維持性血液透析順利進行和透析充分的首要條件。但是，可用于建立和維持良好血液透析的血管非常有限，有些患者就因為沒有血管通路被迫放棄生命，維持血透成了臨床上一個大難題。采用頸外靜脈長期置管進行維持性血液透析，為慢性腎功能不全維持性血透患者的長期生存又增加了一分新的希望。本院自行研制頸外靜脈長期置管術取得了一些經驗，現總結報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組28例中男11例，女17例，其中8例來自外院。年齡24～82歲，平均63歲。其中慢性腎功能衰竭10例，糖尿病腎病16例，先天性心臟病慢腎衰1例，風濕性心臟病慢腎衰1例。均為血管條件很差無法形成動靜脈內瘺，頸內靜脈也無法植管的患者。
1.2方法全部應用美國Tyco帶滌綸環單針雙腔深靜脈血液透析導管，長36cm、40cm，從右側頸外靜脈的中、下段植入。局麻，做右側頸外靜脈的中、下段垂直切口1.5～2cm，分離出靜脈，用無菌手套口的橡皮筋上下牽拉靜脈，并在其中央切開0.5cm或采用Seldinger技術穿刺靜脈,然后導絲插入靜脈內,留置導管通過導絲送入血管，通暢后重新拉出，根據頸外靜脈雙腔留置導管在體表投影確定皮下隧道位置,用隧道針將導管引入穿刺部位,再將留置導管通過導絲送入血管至滌綸環，結扎遠端血管和固定導管，并盡量使導管柔和彎曲以避免導管扭曲折疊。滌綸環距離皮膚出口位置要在2～3cm以上，肝素封管。隧道內填塞明膠海綿，然后縫合固定，局部加壓包扎。封管肝素濃度根據患者凝血情況，劑量根據導管說明書注明的容量而定。
1.3結果28例由頸外靜脈長期置管進行維持性血液透析的患者，植管時無導管折疊堵塞，無導管扭曲、末端貼壁，無局部傷口感染、出血和滲血現象,無發生全身并發癥。血流量達230～300ml/min，保留時間最長的已2年，除8例外院門診植管的患者外，其余患者均仍在正常使用，未見導管堵塞、隧道出血、感染等并發癥增多，僅有1例，隧道開口位置偏后，不利于操作。
2討論
頸外靜脈是外周靜脈，定位清楚，走行表淺，而且頸外靜脈行程無重要組織結構伴行，不易發生危及生命的并發癥。頸外靜脈置管實際上是間接鎖骨下靜脈置管，增加了長度和彎曲度，因此要求導管長度最好長于頸內靜脈置管，或皮下隧道縮短些，以保證導管頭的位置能夠達到平第8胸椎水平，以滿足血液透析要求。靜脈切開插入導管時要細心，防止撕裂靜脈。或采用Seldinger技術穿刺靜脈，然后導絲插入靜脈內，依次將擴張導管順導絲插入靜脈內，最后留置導管通過導絲或撕脫型外套送入血管。為了防止頸外靜脈有狹窄或彎曲太多而植管不利，主張先試插成功后，測量好位置和長度，再做隧道。
從我們的臨床應用護理結果來看，栓塞和感染是導致靜脈留置導管功能喪失的主要原因，臨床護理工作重點是防治栓塞和機體感染。
①栓塞的主要原因是皮下隧道的設計不理想，使導管發生銳角彎曲和折痕;導管腔內、導管表面的纖維蛋白袖套及血管內皮損傷形成的附壁血栓。預防血栓的形成，首先是要求操作者周密設計，盡量避免導管呈銳角彎曲。在使用肝素封管時，應使用濃肝素封管，并且口服預防性的抗凝劑。早期發現導管流量下降后，可采用藥物溶栓法,可連續2～6d從靜脈導管側微泵注入尿激酶25萬U，維持3～4h。早期溶栓不成功，往往提示有纖維蛋白袖套形成，可行導管造影來進一步明確診斷并處理。
②感染途徑最主要是通過導管開口直接的污染，皮膚插管部位、血源性種植和液體輸入導致的感染少見。因此加強導管操作過程中的無菌觀念和消毒，是確保減少感染的關鍵。對肝素帽的良好處理也有助于進一步減少感染,以前我們采用酒精浸泡法,由于酒精揮發和交叉感染等危險因素,就將內瘺穿刺針的無菌蓋頭收集高壓滅菌后取代一次性使用肝素帽，充分利用廢物降低成本和感染率。在隧道內填塞明膠海綿，首次透析抗凝劑減半，降低了出口處、隧道內的出血和感染。并且通過建立和規范了植管患者的上機和下機的操作細則、感染登記、原因分析等制度，保證了20例患者至今仍能正常使用。每次上機前檢查出口處，常規碘伏消毒，如有紅或潮濕，可加用3%雙氧水沖洗，早發現，早處理，可避免全身應用抗生素。新晨
2年來，經過對28例頸外靜脈長期置管進行維持性血液透析的臨床應用，我們認為此通路完全可滿足血液透析要求。與其他深靜脈長期置管相同，有適宜的血流量、長期的使用壽命和較低的并發癥，具有不增加心臟額外負擔，患者感覺舒適,不影響美觀等優點,取得滿意效果。與傳統內瘺和人造血管內瘺相比，不需要成熟時間，不需要靜脈穿刺，無血流動力學影響，導管易于植入，值得推廣應用。