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【摘要】目的總結前后路同期手術治療脊柱側彎的護理。方法對采用前后路同期手術治療的23例脊柱側彎患者在治療中實施相應護理。結果23例脊柱側彎患者采用前后路同期手術治療，通過精心護理均未發生任何并發癥。結論對采用前后路同期手術治療脊柱側彎的患者，術前應加強心理護理，完善術前準備，訓練呼吸功能及臥床大小便。術后嚴密監測生命體征，保持呼吸道通暢，預防肺部感染，觀察脊髓神經功能變化，預防遲發性截癱，做好引流管及皮膚護理，重視健康宣教及出院指導是手術成功的關鍵。

【關鍵詞】脊柱側彎；手術；護理

脊柱側彎是指脊柱的1個或數個節段向側方彎曲伴有椎體旋轉的三維脊柱畸形，在我國的發病率約為1％左右［1］，是危害青少年的常見病，可影響心肺功能。脊柱側彎不但使人體的優美形態遭受破壞，嚴重者會影響心肺的發育和成熟。它的矯正引起了人們的高度重視，嚴重的畸形常常需要在行脊柱前路松解的同時行后路脊柱融合矯形術。我科從2004年11月至2006年8月期間運用前后路同期手術治療較僵硬的脊柱側彎畸形共23例，均取得了良好的矯正效果，現將護理報告如下。

1、臨床資料

1.1一般資料本組23例，男7例，女16例；年齡4～21歲，平均11歲。先天性脊柱側彎15例，特發性脊柱側彎8例。術前脊柱側彎Cobb角65°～135°，平均74.4°；術后Cobb角10°～45°，術后矯正率為76.5％。術后平均身高增長4.5cm。住院時間為12～15d，平均住院時間13.5d。

1.2手術方法患者均為全麻，前路取側臥位。采用切取肋骨經肋骨床進入胸腔的方法，牽開肋骨，顯露凸側椎體的前方及側方，將凸側的間盤及部分椎體切除松解，松解完畢后，放置胸腔閉式引流管，關閉胸腔。改變患者體位，取俯臥位，常規顯露椎板棘突、橫突及上下關節突行椎弓根螺釘置入后，將矯形棒連于釘尾行轉棒矯形，同時于小關節及橫突處行Moe植骨融合，放置負壓引流，關閉切口，手術結束。本組手術時間7～8h，出血量達1500～2000mL，手術過程順利。

1.3轉歸本組3例術后切口負壓引流量24h大于500mL，經對癥處理后，病情穩定，無并發癥發生。2例術后出現神經受損癥狀，經脫水、消腫，應用神經營養藥物對癥治療后癥狀好轉。1例術后應用PCA出現昏睡狀態，關閉止痛泵后神志清醒。23例術后均出現胃腸道癥狀，經口服氯化鉀2～3d后癥狀緩解。本組均安全渡過圍手術期，2周后出院。隨訪3～20個月，通過X線觀察，證實內固定牢固。

2、術前護理

2.1心理護理本組患者多為青少年，由于脊柱側凸影響正常的生活、就業，多數存在不同的心理障礙。表現為自卑、暴躁，對疾病的發展和自己的未來感到恐懼和沮喪。對此，患者入院后我們主動熱情接待，詳細介紹病區環境、科室規章制度、主管醫護人員，建立良好的護患關系，消除患者的陌生感及恐懼心理。介紹成功病例，并向家屬及患者交待病情，說明手術目的及大致程序以及手術前后配合醫護和注意事項，使患者對疾病有一定認識，樹立戰勝疾病的信心和勇氣，以良好的心理狀態接受和配合手術治療。

2.2術前準備備皮是防止感染的重要環節。術前1天患者清潔全身，可能時進行淋浴。剃凈手術區域皮膚的汗毛和毛發，嚴防劃破皮膚并檢查有無感染及皮膚病。

2.3呼吸功能訓練脊柱側彎患者常有嚴重的胸廓畸形，使正常肺組織發育受到壓制，限制了肺容量的增大。正常最大通氣量大于75％，而重度損害為30％～44％，致使肺的通氣量減少，必要時做肺活量及血氣分析檢查。因此，術前1周開始加強呼吸功能鍛煉，訓練方法是指導患者吹玩具氣球，每日吹3～4次，每次15～20min，以增加肺活量和通氣量，減少手術后肺部并發癥的發生。

2.4練習臥床大小便向患者講明練習的重要性，以適應術后臥床期間的順利排便。術前1d灌腸，預防術后便秘。

2.5神經功能評估詳細記錄患者雙下肢感覺和運動情況，為術后神經功能的評估做對比。如果術前檢查患者的神經功能已出現損害狀態，必須詳細記錄。

3、術后護理

3.1回病室時護理患者手術結束返病室搬動上床時，人力要足夠，動作要一致，使患者脊柱保持在一個平面上，嚴防脊柱扭曲，影響治療效果。

3.2生命體征的監測因手術創傷大，出血量多，患者易發生血容量不足而致休克，因此，術后應嚴密觀察血壓、脈搏的變化，術后6h每30min測1次，穩定后改為1h1次至術后第2天。如監測發現患者脈搏增快、血壓下降時，注意創口滲血及引流量的情況，立即報告醫生及時處理。本組3例患者術后引流量多，半小時大于300mL，立即給予止血藥物并靜脈輸血，把引流管負壓改為常壓引流，并調快補液速度，血壓回升，無并發癥發生。

3.3保持呼吸道通暢，預防肺部感染由于該手術為全麻，氣管插管刺激氣管粘膜，使咽喉部疼痛以及傷口疼痛等原因，影響患者的自主咳嗽及深呼吸，致使分泌物不能排出，容易發生肺部感染。護理措施：術后給予低流量吸氧，生理鹽水20mL加沐舒坦15mg霧化吸入，每日2次，每次15～20min。協助軸線翻身，定時扣胸拍背。疼痛劇烈者給予鎮痛劑，鼓勵深呼吸及有效咳嗽、排痰。本組患者經過精心護理，均未發生肺部感染。

3.4脊髓神經功能的觀察脊柱矯形術中有可能因脊髓牽拉或缺血引起脊髓損傷。術后24h內，應1～2h進行神經系統評估，觀察雙下肢感覺活動狀況，尤其是足趾和踝關節的伸屈功能，并牽拉尿管觀察反應。重視病人主訴，如感覺困倦或肢體發沉，肢端劇烈疼痛、麻木刺痛或肢端無法移動等，應立即報告主治醫師及時處理，預防不可逆的神經損傷。術后2～3d易出現遲發截癱，可能為術后水腫引起，可給予激素和脫水藥1～2d，如不緩解，要考慮血腫壓迫或植骨塊脫落壓迫，應手術解除。本組2例患者術后出現雙踝關節伸屈障礙、右下肢麻木刺痛、肢體發沉，考慮與矯形手術時牽拉神經根致水腫有關，經脫水、消腫，應用神經營養藥物對癥治療后癥狀好轉。

3.5引流管的護理

3.5.1切口負壓引流管的護理a)引流管通暢，妥善固定，并保持引流管為負壓狀態，防止受壓、打折。經常檢查引流管有無漏氣或導管松脫以免影響持續負壓吸引效果；b)術后1～2d內，特別是24h內要密切觀察引流液的顏色、性質和量。術后24h引流量一般不超過500mL，如引流液過多應警惕有無潛在失血性休克，嚴密觀察血壓、脈搏、尿量及意識變化，有異常及時報告醫生，對癥處理。本組3例患者負壓引流量24h大于500mL，血壓下降、脈搏增快、精神煩躁，立即給予調快補液速度，肌肉注射立止血1單位及小壺加入1單位，并靜脈輸入濃紅4單位后，患者血壓回升，病情穩定；c)一般在術后48～72h引流量小于50mL/d時可拔出引流管。

3.5.2胸腔閉式引流管的護理為防止血氣胸的發生，術后常規留置胸腔閉式引流管，但病人不能采取半臥位，因此應給予患者抬高床頭30°～40°，以便引流并利于呼吸。留置胸腔閉式引流管時應保持管道的密閉及無菌，妥善固定，定時向水封瓶方向擠壓胸管，觀察有無水柱波動，防止血塊或纖維素凝塊堵塞管腔，維持引流通暢。翻身活動時，防止引流管受壓、打折、扭曲或脫落，密切觀察管內液面波動情況，記錄引流液顏色、性質和量。注意呼吸、呼吸音和有無皮下氣腫，一般在術后3～5d可拔除引流管，當胸片提示無氣胸且引流量少于50mL/d時可夾閉胸腔閉式引流管，夾管24h內觀察有無胸悶、呼吸困難、滲血、皮下氣腫等，如無上述癥狀可拔管。本組均在預期內拔管，無相關并發癥。

3.6疼痛的護理由于脊柱側彎患者中，兒童及青少年占大多數，耐受力差，在術后48～72h應給予鎮痛劑，肌肉注射強痛定50～100mg。目前應用PCA(病人自控式止痛泵)給藥方法可持續有效地緩解疼痛，但要注意觀察患者神志、表情及反應能力，如出現持續昏睡，應暫時關閉止痛泵。在本組18例患者中應用PCA效果好，其中1例出現上述癥狀，停用止痛泵1d后癥狀消失，神志清醒。

3.7皮膚的護理由于創傷大，患者懼怕疼痛，術后翻身成了大問題，為了預防褥瘡發生，2～3h幫助患者軸線翻身1次，按摩受壓部位。翻身時動作要輕柔，禁忌拖拉病人，做好解釋工作使病人配合。妥善安置各種管道嚴防脫出，具體方法是：使軀干呈一直線，保持患者的肩、胸、髖部成一字型，翻身至身體與床面呈45°位置，身下墊軟枕，防止脊柱上下部分反向扭轉，并按左側位45°至平臥再至右側位45°更換體位。

3.8飲食護理由于前路手術主要操作在腹膜后進行，術后腸道功能可受到抑制，出現腸麻痹癥狀。術后6h從飲水開始進流質飲食，第2天口服氯化鉀20～30mL，持續2～3d，以促進腸蠕動，加快腸鳴音恢復，減輕腹脹。如無不適可由流質飲食逐漸過渡至易消化、可口、營養豐富的普通飲食。少食多餐，多食富含高鈣的食物，如蝦皮、牛奶。如果惡心、嘔吐頻繁應警惕腸系膜上動脈綜合征的發生。本組術后均出現腹脹、惡心及全身乏力，經查電解質后為血鉀偏低，口服氯化鉀2～3d后，癥狀緩解。新晨

4、健康宣教

術后第3天即可指導、鼓勵患者進行股四頭肌的等長舒縮運動及直腿抬高活動。術后兩周傷口拆線，X線顯示內固定正常后，可扶患者坐起，佩帶支具下地活動，活動時應多做四肢運動，避免做軀體側屈、扭轉、彎腰等動作。活動強度要循序漸進，避免疲勞，同時注意有無呼吸困難、頭暈、腹脹等不適癥狀。

5、出院指導

佩帶支具3～6個月，除沐浴及睡覺外其他時間都應佩帶。要保持正確的走路姿勢，加強營養及腹肌、背肌的鍛煉。搬取重物時減少身體負重，抬物品或撿東西時，盡量保持腰背部平直，以下蹲彎曲膝部代替腰部，使物品盡量靠近身體。上肢禁止提拉重物，不做上肢前屈動作，減少脊柱活動，預防撐開鉤滑脫。3個月后來院復查，不適隨診。