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1方法

1.1治療方法根據情況盡快完善相關檢查，腫脹明顯的急診行切開復位內固定術；腫脹不明顯或合并內踝骨折的可先行跟骨牽引，待腫脹消退后再行手術治療；合并股骨骨折、腰椎骨折及肋骨骨折的病情穩定后同時手術。本組受傷時間至手術時間2h～10d，平均4.54d。根據患者個體情況分別采用硬膜外麻醉、局部麻醉或全身麻醉，患者平臥位患側臀部稍墊高；體胖者取側臥位或斜45°體位，以外踝骨折為中心作縱形切口長約6～8cm，切開皮膚、皮下、剝離骨膜，行手法牽引及撬撥骨折復位，予巾鉗或復位鉗固定至解剖復位，根據骨折線走行及位置選擇適當的內固定；其中鋼絲固定螺旋形骨折15例，單純松質骨螺釘固定11例，克氏針張力帶固定20例，普通1／3管形接骨鋼板固定42例，腓骨遠端解剖型接骨鋼板固定48例。合并內踝骨折以松質骨螺釘或克氏針張力帶固定；合并下脛腓聯合分離的可行1枚或2枚拉力螺釘固定；合并后踝骨折的給予1～2枚松質骨螺釘固定，術中盡量少用電刀及電凝，并行C型臂X線透視了解骨折復位及螺釘位置情況；術畢置橡皮引流條，依次縫合皮下、皮膚各層。1.2術后處理常規抗生素預防應用，術后1～2d拔除橡皮引流條，開始進行患側足趾的活動，術后3d囑患者行主動踝關節背伸及跖屈活動，逐漸加強股四頭肌功能鍛煉，術后2周扶拐不負重行走，術后4～6周可逐步負重行走，根據復查情況決定完全負重時間；單純松質骨螺釘或鋼絲固定患者給予石膏托外固定6周左右，其余均未行外固定。采用美國骨科足與踝關節協會（AmericanOrthopedicsFoot＆AnkleSociety，AOFAS）的足踝臨床評分系統評分，共100分，其中疼痛占40分，活動步行功能占60分。優：90～100分；良：80～＜90分；可：70～＜80分；差：＜70分。

2結果

136例患者中有130例獲得6個月至2年的隨訪，平均14個月；失訪6例（非本地居民2例，聯系方式錯誤1例，依從性差無法隨訪3例）。骨折愈合時間8～12周，本組有5例并發癥，其中2例為術后1周傷口感染，1例經換藥愈合，另1例傷口感染切口裂開可見鋼板，經立辰無針縫合器治療傷口換藥愈合（前3d每天換藥1次，3d后隔日換藥1次，每次換藥時將無針縫合器收攏約1mm至痊愈）；2例術后有腓淺神經損傷，1例行對癥及功能鍛煉等治療神經功能恢復，另1例后遺患側足背皮膚局部麻木；1例為創傷性關節炎，行走長距離時出現關節疼痛，僵硬。本組患者優110例，良16例，可4例，優良率為96.92％（126／130）。獲得隨訪的130例患者骨折均骨性愈合，未見內固定物松動或退出、骨不連及骨折畸形愈合等情況。典型外踝骨折合并內踝骨折手術前、后X線圖片。

3討論

外踝骨折的治療原則是解剖復位，恢復踝關節的穩定性，可靠固定，早期功能鍛煉以防止失用性萎縮減少傷殘；治療外踝骨折的種類較多，如鋼絲固定，單純松質骨螺釘固定，克氏針張力帶固定，普通1／3管形接骨鋼板固定，腓骨遠端解剖型接骨鋼板固定等，各組治療方法差異無統計學意義（P＞0.05）。單純鋼絲或單純螺釘固定雖然減少患者經濟負擔，但固定強度差，固定效果不可靠，不能行踝關節的早期功能鍛煉，骨折容易移位需輔助外固定等治療，不是外踝骨折固定理想的選擇；克氏針張力帶固定橫行骨折方便可靠，優點是價格低廉，操作簡單，骨折斷端可進行縱向加壓固定，骨膜及周圍軟組織剝離少，創傷小，固定可靠，有利于骨折的愈合，缺點是克氏針控制旋轉能力差，容易滑移或退出，影響踝關節的早期功能鍛煉，導致骨折固定松動、斷端移位可能，克氏針張力帶固定曾是外踝骨折最常用的內固定方法，但僅適用于外踝橫行骨折，目前臨床應用逐漸減少；普通1／3管形接骨鋼板及腓骨遠端解剖型接骨鋼板固定可以完全恢復外踝骨折的長度及外翻角度，防止外踝上移短縮和踝穴增寬，同時牢固固定，防止骨折旋轉，達到堅強有效的固定目的，能夠滿足早期功能鍛煉的要求；對于大部分Danis－WeberB、C型骨折來說，克氏針張力帶固定由于骨折位置偏高，力臂長而失去有效的固定作用，鋼板及螺釘內固定有其獨特的力學原理，是Danis－WeberB、C型骨折的理想選擇，恢復了外踝的角度及長度，固定可靠，同時保證下脛腓關節在踝關節活動時有一定的活動度。本文采用普通1／3管形接骨鋼板及腓骨遠端解剖型接骨鋼板固定共90例（66.18％），患者均恢復較好，骨折Ⅰ期愈合，堅強的內固定為術后早期功能鍛煉及負重奠定了基礎，提高了患者術后的生活質量，避免了關節僵硬、功能障礙等后遺癥的發生；但缺點是術中骨膜及臨近軟組織剝離較多，破壞血供，影響骨折愈合，延長骨折愈合時間。并發癥分析：（1）切口裂開是外踝骨折內固定的常見并發癥，可能是局部軟組織腫脹、挫傷嚴重，同時術中過多使用電刀及電凝等，造成軟組織的二次損傷，影響了皮瓣的愈合所致；（2）腓淺神經損傷是外踝骨折內固定的另一并發癥，由于腓淺神經經過外踝，行外踝手術術中有腓淺神經損傷的可能；（3）本組有1例并發癥為創傷性關節炎，外踝骨折是關節內骨折，治療時必須使關節面解剖復位才能更好地恢復踝關節功能，尤其外踝粉碎性骨折的患者，手術應盡量解剖復位，減少創傷性關節炎的發生。手術一定要仔細操作，熟悉解剖，必要時顯露腓淺神經，術中少用電刀及電凝，減少軟組織的二次損傷，降低并發癥的發生。本文認為在脛腓聯合韌帶平面及以下或伴隨脛腓聯合韌帶損傷的腓骨骨折，均需行切開復位內固定，外踝骨折有移位時，可造成脛距關節接觸面積顯著減少，使單位接觸面積所受負荷增加，容易導致關節活動障礙、疼痛及創傷性關節炎等發生；早期采用鋼絲固定，單純松質骨螺釘固定，克氏針張力帶固定等治療，由于患者不能早期有效的功能鍛煉，同時有鋼絲斷裂或退針現象，后期采用普通1／3管形接骨鋼板固定及腓骨遠端解剖型接骨鋼板固定，普通腓骨鋼板適用于各種類型的外踝骨折（A、B型的采用腓骨遠端解剖型接骨鋼板固定；C型的采用普通1／3管形接骨鋼板固定，必要時鋼板折彎塑形），普通腓骨鋼板固定恢復了外踝的長度及外翻角度，防止骨折旋轉移位，固定牢固可靠，并可較好地起到外側遮擋作用，抵消了距骨對外踝的向外壓應力，有利于早期功能鍛煉及患者的康復，為患者早日重返社會創造有利條件；但對于老年性骨質疏松的外踝骨折可選用腓骨遠端解剖型鎖定鋼板或腓骨鉤狀鋼板固定。綜上所述，普通腓骨鋼板是基層醫院應用于外踝骨折較常用的內固定方法，因其固定可靠，可控制旋轉，有利于骨折的解剖復位及穩定，給患者早期功能鍛煉及康復提供了有利條件，同時價格實惠，材料普及，操作方便，值得臨床推廣，而鎖定鋼板相對較貴，基層醫院運用較少。（本文來自于《重慶醫學》雜志。《重慶醫學》雜志簡介詳見.）

作者：單位：黃珍谷劉濤李紅梅王棚趙俊華倪衛東重慶市大足區人民醫院骨科，重慶醫科大學附屬第一醫院創傷骨科