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摘要：環狀混合痔是肛腸科常見疾病之一，目前以手術治療為主，隨著對痔的發病機理及肛門解剖認識的深入，臨床上治療環狀混合痔的手術方式不斷發展，力求在徹底治療痔的癥狀與保護肛門功能間取得平衡。該文系統介紹環狀混合痔的手術治療和演變過程，并淺析各術式的特點及其優缺點。

關鍵詞：環狀混合痔；手術治療；現狀

痔瘡是人群中公認的常見疾病之一，一般將痔瘡分為內痔和外痔兩類，外痔通常不需要特殊治療，除非外痔伴急性血栓形成，或外痔造成患者不適。I、II期內痔可通過有效的藥物治療，并非首選手術治療，III、IV期內痔的治療，以手術治療為主。而同一點位齒線上下方均有痔核，齒線上為直腸黏膜，齒線下為肛管皮膚，內痔和外痔相互溝通吻合形成一整體稱為混合痔[1]。若混合痔嚴重，發展為圍繞肛管一周，為環狀混合痔，環狀混合痔作為痔臨床發展的晚期階段，是目前肛腸科難治性疾病之一，最終需要進行手術治療，隨著現代醫學技術的不斷進步，環狀混合痔的手術方式不斷革新，現將近年來治療環狀混合痔的手術方式總結如下。

1痔環切除術

痔環切除術在1882年由Whitehead首創，后由Sareoba和Klose改良，多用于環狀內痔和混合痔的治療，手術操作：在齒線上0.3~1cm沿內括約肌表面上分離，將2~3cm的直腸黏膜、黏膜下層及其全部組織環狀切除，切除后將直腸黏膜斷端與肛管皮膚縫合。由于本手術方法是將痔整體切除，術后復發率相對較低，尤其適用于環狀混合痔的治療，故一時間廣泛流行起來，但由于手術切除范圍廣，破壞肛周精細感受器，加之操作復雜，對術者要求高，并發癥嚴重，特別是術中出血多、縫合口裂開、術后感染等，同時，肛管狹窄、腸液外溢、術后黏膜外翻、術后肛門疼痛等一系列的后遺癥，給術者和患者帶來困擾，不易推廣，目前痔環切術在國內已基本棄用，鮮少報道，被一系列其他手術方式所取代。

2外剝內扎及其改良術

2.1外剝內扎術

外剝內扎術即Milligan-Morgan術，早在1919年由Miles提出，1937年Milligan和Morgan對其進行了改良，該手術的理論依據是靜脈曲張學說，對于單發或孤立的痔效果較好。其操作方式為：在痔下端黏膜與皮膚交界處做放射狀尖端向外的“V”形切口，沿內括約肌表面向上剝離，達內痔頂端，于根部后進行縫扎，距結扎線0.3~0.5cm處切除痔塊組織。其優點是：術后疼痛輕，同時處理內外痔，切口呈敞開放射狀，分泌物可自行引流，不易引起感染，術中保留黏膜橋，創面愈合后，瘢痕小且不影響功能。手術簡單，不依賴復雜手術儀器，易于在基層推廣。但缺點是：殘端脫落時間需要7~10d，甚至2周，脫落時有出血風險，因術中破壞齒線及部分肛墊，部分患者可有肛門感覺異常。不管怎樣，外剝內扎術的治療效果值得肯定，至今仍是臨床上最常用的經典手術方式，被譽為痔手術治療的“金標準”，近年來也逐漸出現了許多在此基礎上的改良術式。

2.2外剝內扎改良術

2.2.1分段齒形結扎術

該術式由丁澤民教授[2]于1982年首創，主要用于治療晚期內痔及環狀混合痔。其手術操作要點：外痔V字形切口剝離，內痔根據數目分別結扎，外痔分離和內痔結扎頂點的連線均呈鋸齒形連線，從而使創面瘢痕攣縮不在同一水平面上，目的是防止肛門狹窄。其優點是：既能保證對病變部位的治療，又可以保留足夠的黏膜橋、肛管皮膚，防止術后肛管狹窄、黏膜松弛和外翻[3]。但對術后水腫、疼痛無明顯改善，也不能減少對肛門襯墊和肛管上皮的破壞。

2.2.2皮橋整形縫合術

該手術是在改良外剝內扎術基礎上加皮橋整形縫合，以期達到一次性徹底治療環狀混合痔的目的。其手術操作要點為：先按痔核自然分界設計好切口，外痔行微小切口剝離，內痔鋸齒形結扎或注射，兩個切口之間的皮橋行切開縫合，即在齒線下橫形切斷皮橋，切除剝離皮橋下靜脈曲張團、多余結締組織及皮贅，平整縫合上、下皮橋斷端，將肛管皮橋無張力固定于內括約肌上[4-5]。該術式優點為：能完整切除痔核，盡量保護肛門精細功能，又保證肛緣平整，減少皮贅殘留，避免皮橋松弛，減少復發。

2.2.3半閉合式痔切除術

半閉合式痔切除術的手術操作要點：沿外痔兩側作V形放射狀切口，剝離至齒線，血管鉗夾齒線上內痔基底，于血管鉗上方沿彎鉗切除痔核，可吸收線繞血管鉗連續縱行縫合內痔至齒線附近，緩慢松開血管鉗，邊退鉗邊緊線，外痔切口敞開[6]。該術式優點是內痔直接切除縫合，無痔核脫落期，愈合時間快，出血風險減少，外痔開放，利于引流，不容易感染和水腫。

2.2.4全閉合式痔切除術

1959年Ferguson首次報道該手術，故又稱Ferguson痔切除術，其手術操作要點：血管鉗鉗夾整個痔體，游離痔血管蒂，縫扎蒂部，沿血管鉗切除整個痔體，可吸收線縱形連續縫合創面[7]。其優點為：痔組織直接被切除，無脫落期，減少出血風險，創面一期縫合，術后滲血滲液減少，術后創面瘢痕攣縮形成肛門狹窄幾率下降，創面愈合時間短。但該術式操作較復雜，創面完全縫合，感染風險大，疼痛及水腫等并發癥較多。目前在歐美國家較流行[8]，因其術后并發癥多，在我國社會接受度較低[9]。

3保留齒線術

隨著國內學者對傳統術式的不斷改良及對肛門解剖生理認識的不斷更新，齒線的重要生理功能被越來越多人認知和認同，齒線區屬于感覺神經組織帶，作為排便反射的誘發區，能維持日常排便活動。保留齒線術的核心是分別處理齒線上內痔及齒線下外痔，特地保留齒線，保護齒線功能。手術操作為：分段結扎內、外痔，內痔通過自然分界，分別結扎，結扎下緣在齒線上0.5cm，外痔根據其贅皮及結締組織多少，切開，剝離，必要時縫合，處理上緣在齒線下0.5cm，術中不損傷齒線，若內痔痔核充血腫大明顯，予消痔靈注射液做點狀注射[10]。其優點為保留肛門完整性，保護齒線生理作用，術后并發癥減少，縮短愈合時間。但齒線附近的血液循環差，術后組織水腫，形成新的贅皮是其缺點。

4保留肛管上皮術

該術式是高野正博于1979年以肛墊學說為理論基礎提出的，特點是保留肛墊，縫合肛門上皮皮瓣[11]。手術操作要點：肛管上端皮橋下切除痔組織，于肛管部分行窄切，內痔及外痔切除時適當寬切，最終切口呈“啞鈴”形，脫垂的痔核高位結扎，用結扎線將兩邊黏膜鎖邊縫合，形成荷包并收緊，使兩側黏膜肛墊固定復位在正常位置，肛門皮膚切口敞開。此法優點是：盡可能多地保留肛墊及肛管上皮，避免肛管狹窄；愈合時間快，術后疼痛及水腫明顯減輕。但該手術操作復雜，手術時間相對較長。

5現代微創手術

5.1吻合器痔上黏膜環切釘合術（Procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH）

PPH術是意大利學者Longo基于Thomson的“肛墊學說”創立并應用于痔的治療，肛墊為位于肛管和直腸的血管墊，由靜脈、結締組織及Treitz肌三者組成，當肛墊肥大、松弛、脫垂、出血時，即為痔。PPH術使用特制的環形吻合器切除痔上黏膜，恢復肛墊正常解剖及生理結構，即肛墊復位，其理論依據是：懸吊、斷流、減積，不僅向上懸吊牽引脫垂肛墊，又切斷痔核供血血管以使痔體萎縮。手術操作要點：荷包縫合高度選擇齒線上4cm行荷包縫合，脫垂嚴重者選擇雙荷包縫合，縫合深度達直腸黏膜下層，吻合器擊發后閉合狀態保持1min，減少術后出血，若有活動性出血，予徹底縫扎止血，女性患者擊發前做陰道檢查[12]。其優點為：手術創傷小，術中出血少，恢復時間快，無需換藥，不影響肛周精細功能，PPH治療目的為消除痔的癥狀，不是去除病灶，是現代痔的治療新觀念。但PPH也有一定缺陷：術中因牽拉產生腹痛，術后吻合口狹窄，吻合口出血，肛門墜脹，嚴重時腸穿孔等[13]。

5.2選擇性痔上黏膜切除釘合術（Tissue-selectingtherapystapler，TST）

TST術是在PPH術基礎上發展而來，結合“肛墊下移”理論與“分段齒形結扎”方法，既上提下移肛墊，又較大程度地保留黏膜及黏膜橋，維護肛門排便精細功能，其仍舊保留PPH的“懸吊”“斷流”“減積”的作用。手術操作要點為：術中采用開環式窗口肛門鏡，僅僅暴露痔區痔上黏膜，縫合高度選擇齒線上3~4cm，采用“點牽入”的手法將痔區痔上黏膜及部分痔核頂端牽拉入釘倉，吻合器擊發吻合切口。取下吻合器后，用組織剪剪斷搭橋線，并結扎各吻合口兩端，預防術后出血，術中充分徹底止血。該術式的優點：有針對性地切除病灶，保留正常黏膜及黏膜橋，相比PPH，有效預防肛門狹窄、直腸陰道瘺等后遺癥，鈦釘植入數量減少，減少術后不適。TST對于痔脫垂和痔出血的效果與PPH相似[14]。

5.3經肛門吻合器直腸切除術（Stapledtransanalrectalresection，STARR）

該新術式由意大利學者Longo于2004年提出，主要用于直腸脫垂與直腸前突的治療[15]。對于脫垂明顯的重度混合痔也有良好的效果。手術操作要點：術中使用兩把PPH吻合器，采用前、后2組3個“半荷包”，分別切除脫垂冗長的直腸前、后壁，切除深度達黏膜及黏膜下層，吻合器擊發時，用擋板擋住非手術側，女性檢查陰道，前后壁黏膜分別切除吻合完畢后，剪開吻合口黏膜粘合，并用絲線結扎切除黏膜斷端突起。STARR術因其切除組織的寬度較PPH大，可同時解決直腸前突、黏膜脫垂及混合痔，重構直腸內解剖結構，恢復直腸容積，其肛墊上提效果較PPH顯著，所以，能一次性、完整、全面地解決重度混合痔的癥狀，成功阻斷痔區血供，使腫大痔體萎縮。

5.4超聲多普勒引導下痔動脈結扎術（Doppler-guidedhemorrhoidalarteryligation，DGHAL）

由Morinaga[16]于1995年首次提出，是將超聲波與痔動脈結扎相結合，其核心機理是在超聲多普勒引導定位下結扎痔動脈，阻斷血供，降痔體靜脈壓，使痔核萎縮，控制癥狀；同時，在縫扎時直腸黏膜被固定縫合于肌層，形成疤痕后起到固定肛墊，阻止下移的作用。手術操作要點：術中置入特制帶有超聲多普勒探頭的直腸鏡，充分暴露肛管及直腸下端，以超聲多普勒探頭探測結合超聲血流流量計定位痔供血動脈，逐一結扎痔動脈。其優點為：手術操作簡單，安全，創面小，術后疼痛輕。但此項技術對手術醫生專業技能要求高，尚未在臨床大規模開展，故其作用機理、適應癥、遠期療效缺乏大規模研究。且有研究表明在IV度痔患者中，術后復發率高[17]，故建議運用于出血明顯的II、III度痔的治療。現該術多用于度II、III度痔，尤其適用于年老體弱，或合并嚴重基礎疾病不能耐受傳統手術以出血為主的患者，較少運用于脫出明顯的痔患者。

6結語

環狀混合痔的手術方式從最開始的痔環切術到PPH的問世，是一個漫長的過程，而手術也朝著創傷性更小、并發癥后遺癥更少、愈合時間更短等方向發展。最開始的痔環切術因其破壞性及操作難度大已基本被棄用，取而代之的是以靜脈曲張學說為理論基礎的外剝內扎術，此術式因操作簡單、痛苦小，相較環切術而言，并發癥及后遺癥大大減少，成為學界的經典手術且沿用至今。隨后，眾多學者在外剝內扎術基礎上發展出各種改良術式，如分段齒形結扎術、皮橋整形縫合術、半閉合及全閉合痔切除術都是從外剝內扎基礎上繼承發展而來的，力求在減少術后水腫、疼痛、出血、縮短愈合時間、保持肛門功能等方面有所改善。隨著現代研究對齒線生理的深入研究，術中為盡量保護齒線以減少肛門失禁、便秘等后遺癥，有學者發明了內、外痔分開處理，稱保留齒線術，最大限度的保護肛門直腸功能。1975年，肛墊下移學說問世，許多圍繞肛墊下移學說展開的術式也相繼出現，如高野正博提出的保留肛管上皮術，較完整地保留了肛管上皮及襯墊的結構，又能使脫垂痔復位。PPH術的提出也是基于肛墊下移學說，此術式通過一次性吻合器切除閉合痔上黏膜，因肛周無切口、術后疼痛水腫輕、恢復快等優點，迅速被廣大臨床工作者接受并運用[18]。而在PPH基礎上改良的TST及STARR術，分別運用于痔核分界清晰及嚴重脫垂的環狀混合痔上，此微創術式的療效，尚缺乏大樣本、多中心、隨機臨床試驗，故仍需進一步觀察與評價。而DGHAL術運用時間較短，是一種損傷極小的手術，對于不能耐受傳統術式的患者尤其適用，同樣因其缺乏相應大樣本研究，其療效有待進一步研究。綜上所述，環狀混合痔之所以為肛腸病的難治疾病之一，在于兼顧徹底治療與保護肛門精細功能[19]。為了保護肛門精細排便控便功能，手術中盡量保留足夠的皮橋、黏膜橋、齒線區、肛墊，導致痔核難以被徹底處理；為了追求徹底治療，難免對肛周生理解剖結構和功能有一定的損傷。如何在這二者之間取得平衡，一直是環狀混合痔手術發展的方向。

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作者：沈彬慧；郭修田 單位：上海中醫藥大學附屬市中醫醫院