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摘要：目的探討自制入路通道（port）單孔腹腔鏡手術治療婦科良性疾病的安全性和臨床價值。方法回顧性分析重慶醫科大學附屬第一醫院2017年12月至2018年5月采用自制port進行60例經臍單孔腹腔鏡手術患者的臨床資料。配合使用常規腹腔鏡手術器械進行手術，包括全子宮切除術、子宮肌瘤剔除術、卵巢囊腫剝除術等婦科良性疾病手術。結果60例患者均順利完成手術，中轉開腹1例，術中增加1個操作孔4例。平均手術時間104.4min，平均術中出血量57.8mL，術后24h血紅蛋白平均下降16.3g/L，術后24h疼痛評分2.8分。術后無一例體溫＞38℃，術后平均住院時間2.9d，肚臍切口愈合不良1例。術后1個月隨訪無切口愈合不良或臍疝發生。手術增加的耗材主要為切口保護套，費用700元。結論自制port單孔腹腔鏡手術在婦科良性疾病中安全性高，費用低，適合推廣。

關鍵詞：單孔腹腔鏡；入路通道；全子宮切除術

外科學發展至今，進入了微創外科的新時代。經臍單孔腹腔鏡手術（LESS）是微創手術的一種，其微創理念優于傳統腹腔鏡手術［1］。但LESS需要專門的入路通道（port）及器械設備，價格昂貴，限制了該技術的應用。本文在已有的方法上對單孔腹腔鏡的port進行改良，并已申請發明專利，配合常規腹腔鏡器械設備在婦科良性疾病中開展單孔腹腔鏡手術60例，體現出可操作性、安全、有效、成本低等優點。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析重慶醫科大學附屬第一醫院婦科2017年12月至2018年5月接受自制port單孔腹腔鏡60例患者的臨床資料。患者年齡19~61歲（平均37.4歲），BMI17.1~31.0（平均22.1）。手術指征為：子宮肌瘤17例、子宮腺肌病4例、卵巢腫瘤15例、輸卵管系膜囊腫6例、子宮內膜異位癥8例、輸卵管妊娠4例、不孕癥4例、宮頸上皮內瘤變2例。手術由兩位醫師完成，包括全子宮切除術、子宮肌瘤剔除術、附件切除術、卵巢包塊剝除術等術式。

1.2手術過程及port制作

1.2.1常規腹腔鏡探查全身麻醉后導尿，常規消毒，尤其注意肚臍消毒，鋪巾。患者取膀胱截石頭低位。鼠齒鉗鉗夾肚臍左右兩側皮膚上提，縱行切開臍孔處皮膚10mm，置入12mmtrocar及10mm腹腔鏡鏡頭，探查全腹及盆腔。若無嚴重粘連，初步評估單孔腹腔鏡可完成手術，則開始單孔腹腔鏡手術操作。

1.2.2port的制作自制單孔腹腔鏡port由3個部分組成：器械通道、醫用手套和切口保護套。器械通道的制作于術前手術臺旁完成。制作所需工具及器材包括：剪刀、1-0絲線、一次性使用吸引管（揚州洋生醫藥科技有限公司）和6.5號醫用手套（圖1a）。剪刀剪取吸引管藍色接頭及手套指套，將指套頂端剪開5mm，以容許管徑為5mm操作器械順利通過（圖1b、c）。指套套入吸引器接頭，絲線結扎固定（圖1d）。剪掉6.5號手套指套末端，將器械通道套入，再次結扎固定。器械通道制作完成，可引導器械進出，保證氣密性（圖1e）。指套內加入石蠟油可方便器械進出。

1.2.3port的安裝及LESS手術操作在文獻［2］介紹的方法基礎上改良。延長臍部切口至25mm，逐層切開進入，注意勿損傷臍孔下腹腔內組織。將切口保護套（北京航天卡迪技術開發研究所，外圈直徑60cm，內圈直徑70cm）內圈置入腹腔內，與腹壁內緊密貼合，翻卷外圈。待外圈靠近腹壁皮膚時，將圖1制作的帶有器械通道的手套套入外圈，向外翻轉外圈，將手套腕部一并卷入，外圈與腹壁外緊密貼合。剪去拇指末端，將12mm常規腹腔鏡金屬trocar放入指套內，絲線結扎，此處放置直徑10mm30°腹腔鏡鏡頭。接通氣腹管，設置氣腹壓12mmHg（1mmHg=0.133kPa），氣體流量8L/min，使用常規腹腔鏡器械進行手術操作。器械進入前，器械表面涂抹石蠟油有助于器械進出。術中助手扶腹腔鏡（圖2a），協助器械進出。常規施術。LESS全子宮切除術后盆腔情況見圖2b。采用文獻［3］介紹的方法縫合臍部切口。

1.3觀察及隨訪指標

觀察并記錄圍手術期及術后1個月患者情況。具體包括：患者一般情況、手術時間、術中出血量、中轉多孔腹腔鏡、中轉開腹、術后排氣時間、術后第1天疼痛評分（視覺模擬VAS評分）、術后最高體溫、血紅蛋白變化量（術后24h與術前比較）、圍手術期并發癥、術后住院天數及總住院天數。術后1個月肚臍切口愈合情況并保留肚臍照片，記錄是否發生臍疝。

2結果

共60例患者接受自制入路通道LESS手術，包括全子宮切除術9例、子宮肌瘤剔除術14例、附件切除術12例、卵巢包塊剝除術29例、輸卵管切除術21例、輸卵管囊腫剝除術11例、粘連松解術49例、輸卵管通液術5例、子宮內膜異位病灶電灼術3例。手術時間45~240min（平均104.4min），術中出血5~500mL（平均57.8mL），術后排氣時間10~48h（平均18.6h），術后最高體溫36.5℃~37.6℃（平均36.9℃），無體溫超過38℃者。術后住院天數2~5d（平均2.9d），總住院天數2~9d（平均6d），血紅蛋白降低0~36g/L（平均16.3g/L）。中轉開腹1例（1.7%），為一直徑8cm的肌壁間子宮肌瘤患者，因縫合困難，出血500mL中轉開腹縫合瘤腔。術中增加1個操作孔4例（6.7%），包括2例子宮肌瘤剔除術縫合困難、1例全子宮切除術縫合困難、1例Ⅳ期子宮內膜異位癥因粘連嚴重暴露困難。術后第1天疼痛VAS評分1~5分（平均2.8分）。無術中出血過多需要輸血的病例。術中無大血管、輸尿管、膀胱或腸管損傷。1例（1.7%）患者術后15d出現切口皮膚滲液，經換藥處理后6d切口愈合。術后1個月隨訪，無切口愈合不良或臍疝發生。手術耗材費用（人民幣）方面，國產常規腹腔鏡trocar套件1500元，國產專用port一般在2000~4000元，進口trocar或port費用更高。本組手術增加的耗材主要為切口保護套，費用700元。患者手術費用負擔降低。

3討論

單孔腹腔鏡手術是微創外科的一種，近年來廣受關注，其通過一個小的臍切口（2~3cm）置入單孔道多通路腹腔鏡器械進行手術［4］。國際上，單孔腹腔鏡技術用于婦科手術已有10年時間［5］。在婦科領域，單孔腹腔鏡技術已經可以完成大部分的婦科手術。單孔腹腔鏡具有安全、美容的優點以及良好的臨床效果和較低的手術并發癥發生率［6］，在婦科手術中可行性較高。單孔腹腔鏡手術需要特殊的入路通道，主要有3大類：傳統腹腔鏡經臍入路、皮膚單切口多通道入路以及專用port。前兩類入路通道適應證局限，存在氣腹形成不良、取標本困難等缺點［7］。目前，第3類即專用port臨床較常使用，但價格昂貴，限制了該技術的廣泛應用。為降低手術成本，國內外文獻已有不少自制port進行手術的報道。國內董良波等［8］采用無菌硅膠引流管和醫用手套自制臍部切口通道，使用常規腹腔鏡trocar作為器械通道，手術成本與常規腹腔鏡手術相似，但術中需專人上提手套，氣密性欠佳。韓國Lee等［2］在2009年首次采用切口保護套、醫用手套和腹腔鏡trocar制作port，行單孔腹腔鏡下全子宮切除術。隨后Lee等［9］報道采用同樣方法完成70例手術的成功經驗。該方法使用常規的腹腔鏡trocar進行操作，術中不增加新的手術器械，使得單孔腹腔鏡手術容易推廣。陳瑞寶等［10］2016年報道泌尿外科使用該方法進行167例手術，所有患者均成功進行單孔腹腔鏡手術，無重大手術并發癥發生。目前國外使用該方法的文獻報道較多。筆者曾采用韓國Lee等［2］報道的方式進行單孔腹腔鏡操作。術中氣密性較好，無需增加額外特殊器械。手術成本與常規腹腔鏡手術相比，僅增加了切口保護套的費用。由于trocar尤其是一次性trocar頭端較大，妨礙器械靠攏，降低了手術的可操作性［11］。在此基礎上，本文進行了改良，我們的經驗表明，該自制port不影響器械間相互靠近，操作性較韓國人的發明有了進一步提高，在婦科良性疾病手術中實用性強。本組資料顯示，所有患者均順利完成手術，術后恢復較快，出院時間短，表明自制port行LESS手術的有效性。術后無重大并發癥，無重要臟器損傷，無發熱患者，表明自制port的安全性。本組患者中轉開腹比例為1.7%，略高于文獻報道的中轉開腹比例（1.2%）［5］。但值得注意的是，本組的轉開腹或增加1個操作孔主要發生在前20例手術中，這與LESS的學習曲線有關。文獻報道，LESS手術在10~20臺之后操作者的技巧趨于穩定［5］。我們的數據表明，隨著手術數量的增加，中轉開腹或術中增加操作孔的比例降低。此外，手術耗材使用方面，與常規腹腔鏡或專用單孔port相比，本組患者僅使用切口保護套，耗材相關費用明顯降低，患者醫療負擔相應減輕。綜上所述，本文主要介紹了一種自制port配合常規腹腔鏡器械行婦科單孔腹腔鏡手術，該自制port操作性強，制作簡便，適合臨床推廣。

作者：龔瑤 周容 代雪林 唐均英 單位：重慶醫科大學附屬第一醫院婦科