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摘要:

目的探討老年糖尿病患者發生嚴重低血糖的危險因素，優化老年糖尿病患者的治療方案和措施。方法采用病例對照研究設計，連續納入我科老年糖尿病患者346例，以治療過程發生嚴重低血糖68例患者作為研究組，以余278例未發生者作為對照組。通過問卷調查和病例查閱的方式，記錄患者基本資料、病情、血糖控制資料方案等。進行單因素檢驗，以及多因素的Cox回歸分析。結果發生嚴重低血糖老年糖尿病患者病程顯著長于未發生者，使用胰島素的例數顯著多于未發生者，使用二甲雙胍的例數顯著少于未發生者，使用格列奈類的例數顯著少于未發生者，聯用口服降糖藥和胰島素的例數顯著多于未發生者，聯用兩種以上心血管藥物的例數顯著多于未發生者(P＜0．05)。體重指數、病程、使用胰島素、使用二甲雙胍、聯用口服降糖藥及胰島素、聯用聯眾以上心血管藥物等六個因素被納入。體重指數、病程、聯用口服降糖藥及胰島素和聯用兩種以上心血管藥物是老年糖尿病患者治療過程中發生嚴重低血糖的影響因素，其中體重指數為為老年糖尿病患者治療過程中發生嚴重低血糖的保護因素，其余均為危險因素。(P＜0．05)。結論病程、使用胰島素、使用二甲雙胍、格列奈類、聯用口服降糖藥和胰島素、聯用兩種以上心血管藥物都對老年糖尿病患者治療過程中是否發生嚴重低血糖產生顯著的影響。體重指數為老年糖尿病患者治療過程中發生嚴重低血糖的保護因素，病程、聯用口服降糖藥及胰島素和聯用兩種以上心血管藥物為其危險因素。

關鍵詞:

老年;糖尿病;嚴重低血糖;危險因素

糖尿病是一種慢性終身性疾病，其發病率逐年增加，我國流行病學調查顯示［1］，成人糖尿病發病率為9．7%，如果不及時接受治療，將伴發多種并發癥，其病死率高，嚴重影響著人們的生存質量，已成為我國沉重的衛生負擔和人類健康的重要威脅。通過藥物治療擴嚴格控制血糖水平，有效地預防和控制其并發癥的發生和發展。但是，據研究報道，在治療過程中，藥物控制血糖會顯著增加低血糖的發生率，是糖尿病治療過程中常見的急性并發癥，特別是對于多器官及功能都逐漸衰竭的老年患者，其主要損害人體的中樞神經系統和心血管系統，如若不能得到及時救助，可能會造成心、腦等重要器官的永久性、不可逆的損害，易危及生命［2］。嚴重低血糖的發生已經成為影響血糖控制穩定性的重要因素，也成為我國及全世界糖尿病患者血糖控制的主要障礙［3］。然而如終止治療，波動的血糖可能破壞長期保持血糖穩定達標水平所帶來的益處，可以引發嚴重的血管性并發癥，嚴重者直接危害生命。如何預防治療過程中低血糖的發生成為值得我們深入研究。本研究旨在探討老年糖尿病患者發生嚴重低血糖的危險因素，優化老年糖尿病患者的治療方案和措施。

1對象和方法

1．1研究對象連續納入2011年1月至2013年12月在我院內分泌科進行治療的老年糖尿病患者346例。納入標準:(1)以糖尿病為主要疾病的患者，符合世界衛生組織1999年推薦標準，已確診為糖尿病來我科就診的患者;(2)年齡在60歲以上的老年患者。排除標準:合并患有腫瘤、其他重要器官嚴重疾病、全身感染疾病、精神病患者以及其他意識不清的患者，不同意或無法配合完成本項研究的患者。其中，男性158人，女性188人，年齡范圍為60～88歲，平均年齡為73．6±9．1歲。病程范圍為3～18年，平均6．9±5．1年。以2011年1月至2013年12月在我院內分泌科進行治療時發生嚴重低血糖68例老年糖尿病患者作為研究組，以其余278例未發生嚴重低血糖老年糖尿病患者作為對照組。兩組患者在性別、年齡、學歷、病程等方面差異不具有統計學意義，具有可比性(P＞0．05)。

1．2方法采用病例對照研究設計，在我院內分泌科進行治療的老年糖尿病患者346例，通過問卷調查和病例查閱的方式，根據文獻，記錄患者年齡、性別、體重指數(BMI)、病程、血糖控制資料方案，將可能影響患者的基線資料納入研究中，排除其影響，通過單因素分析以及運用Cox回歸分析進行多因素分析，了解治療過程中，重點防治的人群及環節，并獲得老年人血糖控制的安全治療方案。

1．3低血糖標準參照2005年美國糖尿病學會低血糖工作組(AmericanDiabetesAssociationWorkGrouponHypoglycemia)［4］的規定:(1)血糖值低于3．9mmol/L;(2)出現意識不清、昏迷等神經系統癥狀;(3)需要他人救助及醫療干預;(4)經治療血糖恢復正常后神經系統癥狀需一段時間后緩解，這里出現的嚴重低血糖標準應排除已明確病因的案例。

1．4統計分析先進行單因素檢驗，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以頻數及百分率表示，采用卡方檢驗。P＞0．05即其差異具有統計學意義。對所有可能影響老年糖尿病患者治療過程是否發生嚴重低血糖的相關因素進行負責，以治療過程中發生第一次嚴重低血糖為終結時間，以治療開始至治療過程中發生第一次嚴重低血糖作為時間變量，進行多因素的Cox回歸分析。統計分析均使用SPSS19．0完成。

2結果

2．1嚴重低血糖情況在本研究中346例中，有68例老年糖尿病患者治療過程中發生嚴重低血糖，嚴重低血糖發生率為19．65%。

2．2老年糖尿病患者治療過程中發生嚴重低血糖病例對照結果結果發現，發生嚴重低血糖老年糖尿病患者病程顯著長于未發生者，發生嚴重低血糖老年糖尿病患者使用胰島素的例數顯著多于未發生者;發生嚴重低血糖老年糖尿病患者使用二甲雙胍的例數顯著少于未發生者;發生嚴重低血糖老年糖尿病患者使用格列奈類的例數顯著少于未發生者;發生嚴重低血糖老年糖尿病患者聯用口服降糖藥和胰島素的例數顯著多于未發生者;發生嚴重低血糖老年糖尿病患者聯用兩種以上心血管藥物的例數顯著多于未發生者，詳見表1。

2．3老年糖尿病患者治療過程中發生嚴重低血糖多因素Cox回歸分析以P＜0．05作為納入標準，以P＞0．01作為排除標準，最終有體重指數、秉承、使用胰島素、使用二甲雙胍、聯用口服降糖藥及胰島素、聯用聯眾以上心血管藥物等六個因素被納入。結果顯示，體重指數、病程、聯用口服降糖藥及胰島素和聯用兩種以上心血管藥物是老年糖尿病患者治療過程中發生嚴重低血糖的影響因素，其中體重指數為為老年糖尿病患者治療過程中發生嚴重低血糖的保護因素，其余均為危險因素。具體如表2所示。

3討論

據報道［5］，糖尿病已經成為世界關注的全球性公共衛生問題，隨著老齡化社會的到來，糖尿病的患病率和人數逐年升高，其中以二型糖尿病為主要類型。目前，全球有超過3億的糖尿病患者，到2030年人數將會突破5億，而中國位居全球第二。糖尿病的治療方案具有多樣性，根據病人的具體情況不同，醫務人員應該為其提供不同的控制血糖的治療方案，其中老年糖尿病患者作為一個龐大的人群，值得我們去重視研究針對該類人群應該采取的合理的治療方案，特別是避免其中嚴重低血糖事件的發生。因為老年患者各種生理功能逐漸減退，各種調節血糖的激素系統和神經系統調節功能和協調能力減弱，不能很好地與治療藥物相互協調［6］;另外老年人的肝腎功能衰退，對藥物的代謝不充分，容易導致藥物的清楚緩慢，加重或使得藥物的毒副作用更加明顯［7］。另外，老年患者進食量少，因此，老年糖尿病患者在治療過程中成為了嚴重低血糖事件的高危人群［8］。結果中提示，BMI是老年糖尿病患者在治療過程中發生了嚴重低血糖事件的保護因素，也就是說BMI指數低的是老年糖尿病患者更容易在治療過程中發生了嚴重低血糖事件，這可能是因為，脂肪組織中會分泌腎上腺素［9］，對低血糖的情況有一定的調節作用，而BMI指數低的人群，脂肪含量較少，代謝模式對胰島素的抵抗較輕，又對胰島素的作用更加敏感，所以更加容易引發嚴重低血壓時間［10］。結果中也顯示，病程也是老年糖尿病患者在治療過程中發生了嚴重低血糖事件的危險因素之一。大部分患者為II型糖尿病，具有漸進性的特點，患者的β細胞功能會逐漸減弱，如果長期使用胰島素，可能使得患者體內的胰高糖素對于血糖下降的升糖反應下［11］。此外，胰島素和磺脲類的使用被廣泛報道［12］是老年糖尿病患者治療過程中發生嚴重低血糖的危險因素。在本研究中，我們發現聯用口服降糖藥及胰島素或者聯用兩種以上心血管藥物的患者更容易在治療過程中發生嚴重低血糖，在眾多研究中，已報道［13］，血糖與心腦血管疾病具有一定的關聯性，低血糖死亡風險的增加與患者基礎疾病情況關系密切，而低血糖的發生也會對心血管系統造成損害，兩者相互作用，其機制不完全明確［14－15］。這里提示我們，在進行控制血糖的治療過程中，對多種糖尿病藥物聯用方面進行深入的了解學習，另外在給有基礎疾病的患者，特別是有心腦血管疾病的患者，應該特別注意，要監控患者的各項體征和指數，及時調整治療方案，預防低血糖的發生。

4.結果

綜上所訴，病程、使用胰島素、使用二甲雙胍、格列奈類、聯用口服降糖藥和胰島素、聯用兩種以上心血管藥物都對老年糖尿病患者治療過程中是否發生嚴重低血糖產生顯著的影響。在多因素分析中，體重指數為為老年糖尿病患者治療過程中發生嚴重低血糖的保護因素，病程、聯用口服降糖藥及胰島素和聯用兩種以上心血管藥物為其危險因素。

參考文獻

［1］中華醫學會糖尿病分會．2010年版中國2型糖尿病防治指南［M］．北京:北京大學出版社，2011:33．

［2］孫般若，李昱芃，肖靖，等．老年糖尿病患者低血糖情況分析［J］．中國醫藥導報，2011，8(14):147－149，152．

［3］楊毅，李蓬秋．糖尿病治療達標的主要障礙－低血糖［J］．實用醫院臨床雜志，2010，7(4):8－11．

作者：梁志遠 廖建軍 林縣杰 單位：中山市黃圃人民醫院重癥監護室