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【關鍵詞】骨折

踝關節骨折是關節內骨折，主要是由于間接暴力引起，常發生在體育鍛煉、劇烈勞動等情況中［1］。踝關節是下肢重要的負重關節之一，可以承受約為體重5倍的重量，在人們的日常活動中其穩定性和靈活性起著重要的功能，假如治療不當將會對日常生活產生嚴重的影響，因此踝關節骨折的復位要求也很高。

1踝關節的解剖特征

踝關節由脛骨遠端、腓骨遠端和距骨體所構成。脛骨遠端內側突出部分為內踝，后緣呈唇狀突起為后踝，腓骨遠端突出部分為外踝。由內踝、外踝和脛骨下端關節面構成踝穴，包容距骨體。距骨體前方較寬，后方略窄，踝關節背伸時，距骨體和踝穴適應性好，踝關節較穩定；跖屈時，距骨體和踝穴的間隙增大，因而活動度亦大，使踝關節相對不穩定，這是踝關節在跖屈位輕易發生骨折的解剖因素。有人將距骨在踝關節內的屈伸活動比喻為圓錐體在踝穴內滾動，此圓錐體底面朝向外側，頂面朝向內側，足跖屈時內旋，背伸時外旋［2］。

踝關節另有三組主要韌帶參和穩定關節。內側副韌帶，又稱三角韌帶，是踝關節最堅強的韌帶。主要功能是防止踝關節外翻，起自內踝，呈扇形向下，分束止于足舟骨、距骨和跟骨；外側副韌帶，起自外踝，分三束分別止于距骨前外側、距骨外側和距骨后方，是踝部最薄弱的韌帶；下脛腓韌帶，又稱脛腓橫韌帶，有兩條，分別和脛腓骨下端的前方和后方將脛骨、腓骨緊緊地連接在一起，加深踝穴的前、后方，穩定踝關節［3］。

2踝關節骨折的分型

踝關節屬屈戌關節，為骨和韌帶組成的堅強復合體，以適應踝關節運動的靈活性及承受來自各方向的不同應力。由于受傷機制的不同，骨折表現各異。隨著對踝關節解剖、功能、生物力學特性及其受傷機理熟悉的深入，分型方法更加注重綜合因素，如足受傷時的姿勢，外力的大小和方向，韌帶和骨折間的聯系，骨折的過程和程度等。目前臨床中公認和最常用分型有三種：LaugeHansen(LH)分型、DanisWeber分型、AshurstBromer分型。分型的目的在于明確診斷，把握骨折的受傷機制，從而指導治療。

2.1AshurstBromer分型最早的分型是按照病因即受傷時外力的性質進行分類的。AshurstBromer分類法將踝關節骨折脫位分為四型［4］：外展型、外旋型、內收型和垂直壓縮型。其中，外展型分為三度，Ⅰ度：單純內踝骨折；Ⅱ度：內踝骨折伴腓骨骨折；Ⅲ度：脛骨遠端骨折和腓骨骨折。外旋型分三度，Ⅰ度：單純腓骨骨折；Ⅱ度：腓骨骨折伴內踝骨折或內側副韌帶損傷；Ⅲ度：在Ⅱ度骨折基礎上，暴力繼續功能致后踝骨折。內收型分三度，Ⅰ度：單純外踝橫行骨折；Ⅱ度：外踝骨折伴內踝骨折；Ⅲ度：外踝骨折伴后踝骨折或脛骨遠端骨折。垂直壓縮型分三度，Ⅰ度：脛骨遠端負重面骨折；Ⅱ度：脛骨遠端關節面粉碎性骨折；Ⅲ度：脛骨遠端“Y”型或“T”型骨折。此分類方法純屬描述性，不能很好地反映踝關節損傷的情況，也不能很好地反映下脛腓聯合的損傷程度，較難估計預后和指導治療。

2.2LaugeHansen分型LaugeHansen(LH)分型是1950年丹麥的LaugeHansen［5，6］通過尸體實驗探究了踝關節骨折的發生氣制和創傷病理后提出的分型方法，按受傷時患足所處的位置、致足損傷外力功能的方向以及骨和韌帶損傷的程度分為旋后(內翻)外旋型(SE)，旋前(外翻)外旋型(PE)，旋后內收型(SA)，旋前外展型(PA)，旋前背屈型(PD)五類，每類名稱的前半部分指受傷時足所處的位置，后半部分指所受暴力的方向。每種分型又根據骨和韌帶損傷的程度分度，旋后外旋型分四度，Ⅰ度：下脛腓前韌帶的撕裂；Ⅱ度：Ⅰ度伴腓骨在下脛腓聯合處的斜形或螺旋型骨折；Ⅲ度：Ⅱ度伴后踝骨折或下脛腓后韌帶撕裂；Ⅳ度：Ⅲ度伴內踝骨折或三角韌帶撕裂。旋前外旋型分四度，Ⅰ度：內踝橫行骨折或三角韌帶撕裂；Ⅱ度：Ⅰ度伴下脛腓前韌帶損傷；Ⅲ度：Ⅱ度伴外踝上方螺旋骨折；Ⅳ度：Ⅲ度伴下脛腓后韌帶損傷。旋后內收型分兩度，Ⅰ度：外踝撕脫性骨折或外側副韌帶損傷；Ⅱ度：Ⅰ度伴內踝骨折。旋前外展分三度，Ⅰ度：內踝骨折或三角韌帶斷裂；Ⅱ度：Ⅰ度伴有下脛腓韌帶損傷；Ⅲ度：Ⅱ度伴有外踝骨折(脛距關節平面以上的腓骨遠端短斜骨折)。旋前背屈型四度，Ⅰ度：內踝骨折；Ⅱ度：Ⅰ度伴脛下關節面前緣骨折；Ⅲ度：Ⅱ度伴腓骨遠端高位骨折；Ⅳ度：Ⅲ度伴脛下關節面后緣骨折。LaugeHansen分類能夠較為清楚的表達出受傷時足的姿勢，外力的方向及韌帶損傷和骨折間的關系，對臨床中治療方案的選擇及治療技巧的應用起指導功能。其弊端是較為復雜，如平時臨床工作中所碰到的病例較少，把握起來也有一定的難度。

2.3DanisWeber分型DanisWeber分類法［4］則是從病理解剖方面，根據腓骨骨折的水平位置和下脛腓聯合的相應關系，將踝關節骨折分為A、B、C三型。A型：腓骨骨折線位于下脛腓聯合平面之下，可為外踝撕脫骨折或為外側副韌帶損傷，下脛腓聯合及三角韌帶未損傷，此型主要由內收內旋應力引起；B型：外踝骨折線位于下脛腓聯合平面處，自前內側向后外側延伸，可伴有內踝撕脫骨折或僅有三角韌帶損傷，下脛腓聯合有可能損傷，此型通常由強力外旋外力引起；C型：腓骨骨折發生在下脛腓聯合平面之上，均合并有下脛腓韌帶損傷，其通常為長斜型骨折，骨折線水平越高，損傷越嚴重，內側結構損傷為內踝撕脫骨折或三角韌帶斷裂，此型骨折多由外展外旋應力引起。DanisWeber分類法比較適用于手術治療，且簡單易記，但完全忽略內側結構損傷的生物力學重要性［7］，不能根據生物力學原則對骨折進行區別。

2.4其他分型臨床上常將LangeHanson和DavisWeber分型結合起來更為實用，分為三型：Ⅰ型為內翻內收型；Ⅱ型分為兩個亞型，外翻外展型和內翻外旋型；Ⅲ型為外翻外旋型。近年來國內有人回顧分析了臨床病例而提出踝關節損傷的臨床分型［8］：Ⅰ型為單處骨折損傷，Ⅰa型為內踝骨折，Ⅰb型為外踝骨折，Ⅰc型為后踝骨折，Ⅰd型為脛腓聯合分離；Ⅱ型雙處骨折損傷，Ⅱab型為內外踝骨折，Ⅱac型為內后踝骨折，Ⅱcd型為后踝骨折并脛腓聯合分離，Ⅱbc型為外后踝骨折，Ⅱad型為內踝骨折并脛腓聯合分離，Ⅱbd型為外踝骨折并脛腓聯合分離；Ⅲ型為三處骨折損傷，Ⅲabc型為三踝骨折，Ⅲabd型為內外踝骨折并脛腓聯合分離，Ⅲacd型為內后踝骨折并脛腓聯合分離，Ⅲbcd型為外后踝骨折并脛腓聯合分離；Ⅳ為垂直壓縮骨折脛骨遠端前緣骨折歸入此類；Ⅴ型為內、外側副韌帶損傷，Ⅴa型為內側副韌帶損傷，Ⅴb型為外側副韌帶損傷，Ⅴab型為內外側副韌帶損傷；Ⅵ型為兒童骨骺損傷。該分型法簡單實用性較強，但分型中缺乏對受傷機制的分析以及損傷的程度。

上述分類方法各有其優勢，但對于踝關節骨折而言，影響其預后的因素是多方面的，目前還沒有一種能夠既有效又全面的判定預后的分類方法。

3踝關節骨折的治療進展

由于踝關節骨折為關節內骨折且多合并韌帶損傷，良好的解剖復位及韌帶修復是恢復踝關節正常功能的基礎。踝關節結構復雜，暴力功能的機制及骨折類型也較多樣，在治療上應該對損傷的機制、位移方向、踝關節的穩定性以及韌帶損傷的程度進行綜合的分析，以恢復踝關節的結構及穩定性為原則，選擇合理的治療方案。

3.1單純性外踝骨折的治療單純性外踝骨折是踝關節骨折中臨床常見的類型，Ramsy等的早期實驗發現，外踝少許移位即可造成脛距關節接觸面積顯著減少，從而使單位接觸面積所受負荷增加。而腓骨的內側面和矢狀面有一個約10°～15°的外翻角，腓骨骨折后輕易發生短縮上移，踝穴變窄，畸形愈合后，距骨外踝側壓力減輕，內踝側壓力加大，距骨在踝穴中失去了穩定性，輕易

發生創傷性關節炎，這是患者感覺疼痛及影響踝關節功能的主要原因之一。Yablon等也發現，雙踝骨折假如外踝復位不良，距骨在踝穴內則不能達到正常位置，因而提出外踝是維持踝關節穩定的重要因素，大于2cm的外踝移位必須手術以達到解剖復位。復位要求：a)恢復腓骨的正常長度避免上移；b)恢復腓骨干軸線和外踝軸線的10°～15°的夾角。過去主張用窄形鋼板固定骨折，將鋼板向外彎曲15°做固定，早期功能鍛煉。

近來有學者對Ramsy等的實驗方法提出質疑，認為為了造成距骨外移而人為地在內踝和距骨間放置襯墊物不符合正常生理活動［9，10］。Pereira等［9］的實驗證實，在豎立軸向受力時，踝穴和距骨緊密接觸，從而使穩定性大大增加。近年運用模擬負重的動態實驗模型對踝關節動力學進行探究，發現單純外踝骨折對踝關節運動無明顯影響。臨床探究也證實單純外踝骨折術后療效并不比保守治療占優，雖然后者不能達到完全解剖復位。手術觀念也隨之發生改變［10］，認為對于無粉碎的單純外踝骨折僅用1枚拉力螺釘固定即可，簡化了操作，減少了創傷，減少了發生手術后感染的機會，無需日后取出，且治療效果和鋼板內固定無明顯差異。

故對于無位移的和無脛腓下關節分離的單純外踝骨折，可以在外翻位石膏固定6～8周，固定期可以行功能鍛煉。若存在位移手法復位不成功或下脛腓韌帶損傷松弛，則可以切開復位用松質骨螺釘或可吸收螺釘固定。

3.2單純內踝骨折的治療內踝骨折復位是以軟骨面獲得解剖對位為標準，單純內踝骨折假如無移位，一般石膏固定6～8周即可；假如移位明顯，則會影響距骨的穩定性，必須手術切開復位內固定。和保守治療相比，手術內固定的近遠期療效都明顯提高。內踝垂直骨折對踝關節穩定性影響較大，而橫行撕脫骨折則較小。治療上要求解剖復位恢復內踝關節面，保持和距骨的正常接觸，要做到：a)清理內踝骨折間隙的軟組織；b)切開關節囊，直視下判定關節面的復位情況，恢復脛骨角；c)不需作外固定，能滿足早期功能鍛煉的需要；d)修復三角韌帶。

內固定方法包括普通螺釘固定、交叉克氏針固定及可吸收螺釘固定等。Rovinsky等［11］提出使用2根帶螺紋的克氏針固定，是一種更簡單、可靠的方法。

3.3后踝骨折的治療單純性的后踝骨折臨床上較少見，通常出現在雙踝或是三踝骨折中，由于其位置在跟腱的深面同時受四周韌帶和軟組織的牽拉，往往比較難以復位固定。一個廣為接受的觀點是，超過1/3脛距關節面積的后踝骨折應手術內固定。多數實驗證實，負重面大于1/3的后踝骨折將顯著減少脛距關節接觸面積，同時使距骨易于向后脫位，而負重面小于1/4的后踝骨折，只要距骨無向后脫位，不論骨折移位和否，對脛距關節接觸面積及其生物力學特性影響甚微［12］，因此不必手術內固定。對負重面大于1/4但小于1/3的后踝骨折是否需手術內固定存在不同見解。有人認為只要術中確切固定外踝，則后踝骨折復位后常較穩定，不易移位，可不作內固定。筆者認為使患者能早期功能鍛煉，可用1枚拉力螺釘固定后踝，螺釘固定方向從前向后或從后向前皆可，視手術當時情況而定。

3.4三踝骨折的治療臨床上三踝骨折常見，三踝骨折在8h以內手術最好，有明顯水腫或皮膚張力性水泡存在時，可以行簡單手法復位后予以石膏托外固定或跟骨牽引，總的原則是使患肢消腫，1周后再行內固定。

有關復位先后順序有多種不同觀點。榮國威等［13］強調按外后內踝順序進行；Grenshaw［14］強調按后外內踝順序進行；而林博文等［15］主張按外內后順序復位。現在的新觀點認為，最重要的是遵循盡可能恢復腓骨解剖形態和長度，以及恢復踝穴的正常結構的基本原則，而不應過分強調和機械遵循某種復位順序，具體手術中采用哪種順序固定應根據術者對局部解剖的熟悉及經驗。

現在多認為外踝的長度和對位是踝關節整復中最重要的一環，其次是內踝、下脛腓韌帶對維持踝關節的穩定也有重要意義［16］。故主張外踝用管型或解剖鋼板，作堅強內固定，恢復腓骨的長度和外翻角，抵消距骨對外踝的部分向外壓應力，有利于關節的復位及穩定。內踝可以選用松質骨螺釘或可吸收螺釘內固定，后踝可根據骨折和脛距關節面的關系選擇固定或是不固定，現在多提倡用1枚可吸收螺釘固定。

3.5下脛腓聯合損傷下脛腓聯合韌帶的損傷和遲發性踝關節不穩定及早期退行性關節炎有著密切的聯系，但對于下脛腓聯合分離是否需要堅強固定仍然存在爭論。有學者認為，假如能保證內外踝的牢固固定且三角韌帶結構完整，則不必再固定下脛腓聯合。Wuest［17］提出，下脛腓聯合固定的適應證取決于解剖學、生物力學和影像學對脛距關節機能的探究以及損傷的相關解剖和病因。綜合以上因素，有必要使用下脛腓聯合螺釘，但具體的固定方式仍然有待探究。Satlzman等［18］認為，治療伴有外踝骨折的下脛腓聯合分離時可以有兩種方法。一種是只固定下脛腓聯合而不需非凡固定腓骨，固定時在下脛腓聯合的近側，距關節水平2～3cm處穿入2枚螺釘，螺釘穿過三層皮質，起到同時固定外踝和下脛腓聯合的功能；另一種是先以螺釘和中和接骨板固定腓骨，使其恢復原有的長度及達到解剖復位，再以1根貫穿四層皮質的螺釘固定下脛腓聯合。Kabukcuoglu等［19］應用ANK裝置治療外踝骨折同時可固定下脛腓關節，外踝骨折固定使用彈性髓內釘，在外踝和脛骨下端用ANK使其合攏，達到糾正下脛腓分離的目的。

3.6可吸收材料的應用可吸收內固定材料是由高分子聚合物(Polymer)以碳原子為支架，由碳、氯、氧組成的單體在一定條件下發生聚合反應，脫去一小分子化合物而成。大量實驗證實其有良好生物相融性，其降解主要為水解，其最終產物為水和二氧化碳，在體內可控制性完全吸收和排泄［20］。目前有許多新型可吸收材料的問世，且機械強度不亞和金屬材料，并有促進骨骼愈合的功能，為骨折的治療帶來了良好的前景。

3.7微創治療踝關節骨折目前國內許多學者使用微創經皮內固定治療踝關節骨折也取得了良好的療效。微創治療是在手法復位后必要時行小切口切開復位，在C型臂X線機下，經皮置入松質骨空心拉力螺釘或克氏針達到固定的目的，可以避免過多的切開韌帶以及對軟組織的損傷，對骨折端的血供影響小，從而達到微創的目的［21］，為踝關節的治療帶來了新的方法。