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【摘要】目的探索關(guān)節(jié)鏡下射頻治療臀肌攣縮癥的方法和療效。方法從2005年3月至2007年2月，采用關(guān)節(jié)鏡下射頻治療臀肌攣縮癥22例40髖，男12例，女10例；雙髖18例，單髖4例。年齡11～32歲，平均年齡18.6歲。取側(cè)臥位，在股骨大轉(zhuǎn)子前上和后下分別作一小切口，于攣縮帶和皮下組織之間先做一操作腔隙，置入關(guān)節(jié)鏡，用射頻汽化儀切斷攣縮帶，術(shù)中多方向活動患髖，至松解完全。結(jié)果22例患者中，3例隨父母回內(nèi)地失去隨訪，19例獲得隨訪，隨訪時間為6～23個月，平均15.3個月。依據(jù)夏榕圻療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，優(yōu)13例，良5例，差1例，優(yōu)良率為94.7％。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下射頻治療臀肌攣縮癥是一種微創(chuàng)、療效確切的方法，術(shù)后可早期功能鍛煉，但對嚴(yán)重的臀肌攣縮癥不能徹底治療是其缺點。

【關(guān)鍵詞】臀肌攣縮；關(guān)節(jié)鏡；射頻治療

臀肌攣縮癥的病因目前尚不完全明確，多數(shù)認(rèn)為和反復(fù)肌肉注射有關(guān)［1］，多發(fā)生于嬰幼兒時期臀部肌肉注射導(dǎo)致的臀肌及其筋膜攣縮變性，產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。也可發(fā)生于個別成年人。臀肌攣縮一旦發(fā)生就不會逆轉(zhuǎn)，只會隨年齡增長而逐漸加重。若髖外展外旋攣縮畸形已經(jīng)發(fā)生，手術(shù)松解是唯一可選的方法，且應(yīng)早期手術(shù)治療［2］。既往切開手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)慢。我院自2005年3月至2007年2月，采用關(guān)節(jié)鏡下射頻治療臀肌攣縮癥22例40髖，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料本組22例40髖，男12例，女10例；雙髖18例，單髖4例。年齡11～32歲，平均年齡18.6歲。術(shù)前均攝髖關(guān)節(jié)X線片排除關(guān)節(jié)內(nèi)疾患。術(shù)前查體伴髖關(guān)節(jié)彈響22例，步態(tài)異常18例，不能翹二郎腿22例，雙側(cè)并膝不能下蹲20例，Ober試驗陽性22例。

1.2手術(shù)方法患者健側(cè)臥位，采用腰麻或硬膜外麻醉，若為雙側(cè)病變則分次消毒、鋪巾和手術(shù)。在股骨大轉(zhuǎn)子前上3cm和后下2cm處分別切開皮膚5mm，用鈍頭穿刺錐穿刺于皮下，沿臀肌攣縮帶表面和皮下筋膜組織之間鈍性分離，使之形成5cm×5cm的工作腔隙，通過腔隙溝通前上、后下兩個通道。插入關(guān)節(jié)鏡，持續(xù)生理鹽水(每3000mL生理鹽水加入1∶1000的腎上腺素1mL)灌注工作腔隙，電動刨刀清除視野內(nèi)的脂肪組織，射頻汽化消融電凝止血，使視野清楚；顯露臀肌攣縮帶，另一助手使患肢內(nèi)收、內(nèi)旋并適度屈膝屈髖位，保持臀肌攣縮帶于最大緊張度。插入射頻汽化電極，斜形切斷攣縮帶，由淺入深，可見切開的攣縮帶向兩側(cè)分離回縮，此時助手感到患肢自然下落內(nèi)收。術(shù)中應(yīng)徹底松解攣縮帶，可用鈍錐探查，仔細(xì)松解，并重復(fù)進(jìn)行彈響試驗和Ober試驗，直至無彈跳感，交腿試驗陰性。生理鹽水沖洗工作腔隙，吸凈積液，注入血凝酶2iu止血，玻璃酸鈉2mL防止粘連，放置引流管，縫合傷口。

1.3術(shù)后康復(fù)術(shù)后患者取平臥位，術(shù)區(qū)冰袋壓迫止血，24h拔除引流管，并下地進(jìn)行功能鍛煉。鼓勵患者平臥做雙腿交叉，坐位翹二郎腿，站立并膝下蹲練習(xí)。

2結(jié)果

22例患者中，3例患兒隨父母回內(nèi)地失去聯(lián)系，19例獲得隨訪，隨訪時間6～23個月，平均15.3個月。依據(jù)夏榕圻等［3］療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：步態(tài)正常，并膝下蹲試驗陰性，翹腿試驗陰性，Ober試驗陰性；良：步態(tài)明顯改善，并膝下蹲試驗陰性，翹腿試驗陰性，Ober試驗陰性；差：步態(tài)無明顯改善，并膝下蹲試驗陽性，翹腿試驗陽性，Ober試驗陽性。隨訪結(jié)果，優(yōu)13例，良5例，差1例，優(yōu)良率94.7％。

3討論

3.1關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的可行性關(guān)節(jié)鏡是治療關(guān)節(jié)疾患的重要工具，近年來人們嘗試用來治療某些關(guān)節(jié)外疾患，且取得了良好效果。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)需要一定的空間，而關(guān)節(jié)外手術(shù)不存在自然的空間，需要人為制造腔隙，能否形成有效的腔隙是行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的前提。臀肌攣縮主要影響髖關(guān)節(jié)的功能活動，攣縮的臀肌及筋膜組織對股骨大轉(zhuǎn)子形成“卡鎖”，解除該部的“卡鎖”成為手術(shù)的關(guān)鍵。由于該區(qū)域位置表淺，無重要的神經(jīng)血管，保障了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的平安。臀肌攣縮帶致密堅硬，其表面的皮下脂肪較疏松，輕易分離形成囊腔。為了清楚顯露攣縮帶，術(shù)前制作的腔隙要足夠大，一般在5cm×5cm以上。皮下脂肪要分離徹底，可先用刨削器清除攣縮帶表面和腔內(nèi)的脂肪組織，徹底止血。平安通道的建立和清楚的視野使關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)成為現(xiàn)實。

3.2手術(shù)技巧術(shù)前將股骨大轉(zhuǎn)子、臀肌攣縮帶、坐骨神經(jīng)和臀上神經(jīng)的走行及手術(shù)入口進(jìn)行標(biāo)記，術(shù)中由于鹽水灌注，局部組織水腫，解剖結(jié)構(gòu)不清，難以觸摸辨別，從而增加手術(shù)風(fēng)險。坐骨神經(jīng)接近大粗隆后部，解剖不清，輕易造成損傷，標(biāo)記走行后，術(shù)中可辨別其位置，防止損傷。臀肌攣縮帶并不是完全固定的，不同的髖關(guān)節(jié)位置，攣縮帶會有一定的活動范圍。所以在標(biāo)記攣縮帶的走行時要劃出其屈伸時的最大活動范圍，以免術(shù)中松解不徹底，影響療效。

建立足夠大的操作腔隙是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的前提。腔隙內(nèi)組織的清除及攣縮帶的松解均會造成出血，影響手術(shù)視野。本組采用兩種方法，一種是在灌注液中加入鹽酸腎上腺素(每3000mL生理鹽水加入1∶1000的腎上腺素1mL)，收縮四周血管止血；另一種是用射頻汽化電凝止血。術(shù)中盡量少用刨削器，多用射頻汽化消融處理有關(guān)組織。

徹底松解攣縮帶是手術(shù)成功的關(guān)鍵。糾正步態(tài)、改善功能、緩解疼痛是彈響髖手術(shù)的主要目的［4］。術(shù)中要求進(jìn)行嚴(yán)格的手術(shù)效果判定。術(shù)中保持合適的屈髖屈膝角度，使攣縮帶保持最大的緊張度。首先松解大轉(zhuǎn)子表面的攣縮帶，術(shù)中可見松解后的攣縮帶迅速向兩側(cè)分離回縮，若松解徹底，患肢可自然下落內(nèi)收，同時進(jìn)行髖關(guān)節(jié)被動屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋、外展活動時不受限，無彈響。若松解不徹底，則應(yīng)根據(jù)術(shù)前體征，有側(cè)重地松解影響髖關(guān)節(jié)活動的其余束帶。內(nèi)收位伸屈髖關(guān)節(jié)時彈響消失是手術(shù)成功最基本要素；Ober試驗陰性說明伸直位闊筋膜張肌攣縮解除；屈曲位雙膝并攏則是臀大肌攣縮束帶松解的標(biāo)志［5］。對于注射性臀大肌攣縮癥的患者，如臀大肌上部有明顯的攣縮束帶，以本法手術(shù)后雖然彈響消失，但髖關(guān)節(jié)活動仍受限，可在上部束帶兩側(cè)穿刺后形成囊腔，再次在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行束帶松解［6］。對于同時涉及臀大肌、臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌的嚴(yán)重臀肌攣縮患者，關(guān)節(jié)鏡下松解不徹底，宜選擇切開手術(shù)。

3.3關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)點傳統(tǒng)臀肌攣縮癥切開手術(shù)切口長，創(chuàng)傷大，傷口愈合時間長，康復(fù)慢。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和之相比具有以下優(yōu)點：a)關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下手術(shù)視野清楚，可清楚辨別血管、神經(jīng)。工作區(qū)遠(yuǎn)離坐骨神經(jīng)，不易造成損傷；b)不廣泛剝離肌肉組織，創(chuàng)傷小，出血少，可有效防止局部血腫形成；c)射頻汽化技術(shù)使手術(shù)操作更趨于微創(chuàng)化和有限化；d)術(shù)后可早期負(fù)重行走，進(jìn)行有效的功能鍛煉，康復(fù)明顯加快；e)手術(shù)切口小，美觀。

關(guān)節(jié)鏡下臀肌攣縮射頻松解術(shù)具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、住院時間短、術(shù)后可早期功能鍛煉、康復(fù)快等優(yōu)點，是關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于關(guān)節(jié)外疾病治療的典范，但對嚴(yán)重的臀肌攣縮癥不能徹底治療。本組病例隨防時間短，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。