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【摘要】［目的］探討應用關節鏡技術治療臀肌攣縮癥的方法。［方法］本組共16例雙側臀肌攣縮癥患者，通過攣縮筋膜的前、后緣處小的皮膚切口，分離攣縮筋膜深、淺層組織，并植入自制組織保護器，在關節鏡監視下將攣縮筋膜用電灼鉤切斷，同時松解臀部肌肉內的攣縮帶。［結果］全組隨訪4~65年，優良率100%，切口瘢痕增生3例；切口皮下積液1例，無其他并發癥。［結論］關節鏡下小切口手術治療臀肌攣縮癥療效好、創傷小、并發癥少。

【關鍵詞】關節鏡切口治療臀肌攣縮

傳統開放手術治療臀肌攣縮癥療效可靠已得到共識，但存在創傷大、術后恢復慢、皮下積液發生率和切口瘢痕增生發生率高等缺點。本院2000年5月~2002年5月，設計并應用關節鏡系統、自制組織保護器和電灼鉤等小切口治療雙側臀肌攣縮癥，獲滿意效果。報道如下。

1材料和方法

11一般資料

本組16例，男9例，女7例;年齡13~18歲，平均156歲。均為雙側臀肌攣縮癥，符合盧浩浩等臀肌攣縮癥診斷標準〔1〕，輕型2例，中型6例，重型8例。均有臀部反復肌肉注射史。主要臨床表現：均有步態異常，表現為外“八”字步態或跑步時雙下肢外旋、外展，呈“跳步征”；均有坐位時雙膝不能并攏，不能并膝下蹲或并膝下蹲困難，下蹲時雙髖外展、外旋，雙膝分開，呈“蛙腿征”，“二郎腿”試驗陽性；“尖臀畸形”10例；彈響髖8例。X線片示“假性雙髖外翻”、股骨小粗隆明顯可見12例；頸干角＞130°6例；腰椎生理前突消失9例。臀部均可觸及攣縮帶，且前后緣明顯。

12設備和器材

關節鏡：美國史賽克（stryker）膝關節鏡系統,內窺鏡頭30°角、直徑4mm；自制組織保護器：半管型，直徑15cm，兩端呈半圓、光滑、圓鈍，避免了置入時可能對周圍組織的損傷（圖1）；電灼鉤、電凝棒：美國史賽克（stryker）腹腔鏡系統中的配套器械。

13手術方法

硬膜外麻醉或全麻，取側臥位，在大粗隆頂點上25cm，觸及臀肌筋膜攣縮帶的前緣、后緣，在前后緣各作一15~2cm的橫行或縱行切口，切開皮膚、皮下至攣縮筋膜表面，沿攣縮筋膜表面以骨膜剝離器潛行分離，使兩切口貫通，同樣在攣縮筋膜下分離貫通，于攣縮筋膜深、淺層，各放置一自制組織保護器，開口相對，淺層保護器內放置關節鏡，深層保護器內放置電灼鉤，電灼鉤朝向皮膚，在關節鏡監視下將攣縮筋膜用電灼鉤切斷，取出深層的保護器，松解臀肌內的攣縮帶，電凝棒止血后取出淺層保護器。檢查髖關節活動范圍達到屈曲130°、內收20°、內旋30°，沖洗切口，自后側切口放置引流管，縫合并包扎切口。翻身，以同樣方法治療對側。圖1攣縮帶兩側的小切口，深、淺層，各放置一自制開口相對的組織保護器，淺層保護器內置關節鏡（右上方），深層保護器內置電灼鉤（左下方）

14術后功能鍛煉

術后以腹帶加壓包扎，雙下肢并膝固定，24h后并膝屈髖屈膝位，48h拔引流管，開始行床上功能鍛煉，主要動作有平臥雙髖略外展同時反復盡力做髖內、外旋運動，平臥伸膝伸髖盡力交腿后屈膝屈髖，兩腿交替進行，并膝屈膝屈髖同時雙手抱膝。術后4d加床下鍛煉，平地走“貓步”；坐位伸膝交腿屈膝成“二郎腿”，兩側交替進行；雙手抓扶手并膝伸腰屈膝屈髖，反復進行；直線上下樓梯。12~14d拆線。功能鍛煉持續6~8周。

15療效評定

根據臀肌攣縮癥術后髖關節活動范圍和步態、并膝下蹲情況評定療效。術后髖關節屈曲（矢狀面）＞130°、104°~129°、78°~103°、＜78°分別計分4、3、2、1分；內收（微屈）＞20°、16°~19°、12°~15°、＜12°分別計分4、3、2、1分；內旋（仰臥）＞30°、24°~29°、18°~23°、＜18°分別計分4、3、2、1分；步態正常、明顯改善（平路正常上樓梯稍異常）、改善、無改善分別計分4、3、2、1分；并膝下蹲正常、明顯改善、改善、無改善分別計分4、3、2、1分；五者相加，20分為優，15~19分為良，10~14分為可，10分以下為差。

2結果

16例全部獲隨訪，隨訪4~65年，平均55年，11例20分，5例15~19分，優良率100%。切口瘢痕增生3例（3/16）。并發癥：局部皮下積液1例（1/16）；無坐骨神經損傷、切口感染和裂開等。

典型病例：患者，男，16歲，有臀部反復肌肉注射史，臨床表現：外“八”字步態，坐位時雙膝不能并攏，不能并膝下蹲（圖2），下蹲時雙髖外展、外旋，雙膝分開，呈“蛙腿征”，“二郎腿”試驗陽性；“尖臀畸形”；彈響髖。臀部可觸及攣縮帶，前后緣明顯。診斷雙側臀肌攣縮癥，行關節鏡下小切口臀肌攣縮松解術，術中髖關節活動范圍達到屈曲130°、內收20°、內旋30°，術后康復訓練6周，1年后隨訪髖關節活動范圍保持屈曲130°、內收20°、內旋30°，步態正常，并膝下蹲正常（圖3）。無并發癥。

圖2術前下蹲情況圖3術后8周下蹲情況

3討論

31關節鏡下小切口手術治療臀肌攣縮癥的療效

傳統開放手術治療臀肌攣縮癥療效肯定，但手術切口長8~10cm以上，切口正在皮膚張力大的部位，且剝離范圍廣，創傷大。主要并發癥有坐骨神經損傷、血腫、切口感染、切口滲出等〔2〕；術后切口瘢痕增生發生率較高。單純小切口手術暴露不充分，松解不徹底，影響手術療效，且易發生坐骨神經的損傷。關節鏡下小切口手術治療臀肌攣縮癥，避免了坐骨神經等神經血管損傷的可能，又能徹松解攣縮筋膜及臀肌內的攣縮帶。切口在攣縮帶前后緣皮膚張力較低的部位，張力高的部位皮膚完整和創傷較小的小切口，保證了早期功能鍛煉，因此關節鏡下小切口治療臀肌攣縮癥，效果好，并發癥少，切口瘢痕增生發生率低。本組優良率100%，皮

下積液1例，無神經血管損傷及切口感染、裂開等并發癥。瘢痕增生3例（3/16），低于文獻報道傳統手術治療該病切口瘢痕增生發生率5640%的結果〔3〕。

32自制組織保護器的作用

本組采用自制的組織保護器，簡單有效。有報道關節鏡下松解臀肌攣縮，為保證能見度需用生理鹽水充盈〔2〕，組織保護器的使用為關節鏡的監視建立了通道，開闊了視野，不需用大量生理鹽水沖洗即能保證組織清晰可辨，減少了刀口污染機會；同時使用電灼鉤電切攣縮帶和用電凝棒止血更方便、安全，避免了對包括神經、肌肉、皮膚等組織的灼傷，術中松解、止血徹底，出血少。

33療效評定

本組療效評定根據術后髖關節屈曲（矢狀面）、內收（微屈）、內旋（仰臥）度數和步態、并膝下蹲情況確定分值，20分為優即達到或接近正常髖關節屈曲、內收、內旋度數，步態和并膝下蹲正常；15~19分為良，10~14分為可，10分以下為差。本評定辦法是髖關節客觀活動范圍和自我感覺相結合的一種量化評定法，結果準確可靠。

34注意事項

341正確選擇適應證本組為輕、中型及部分重型患者，重型患者臀部可觸及明顯的攣縮帶，且攣縮帶的前后緣明顯。對肌肉攣縮明顯，筋膜與皮膚、肌肉粘連較重、攣縮帶前后緣不明顯的重型患者或特重型患者應慎用本法。

342術后認真止血，放置引流管并保持其通暢，加壓包扎。

343早期進行功能鍛煉。

【參考文獻】

〔1〕盧浩浩，劉國輝臀肌攣縮癥病因及診斷的研究發展［J］中國矯形外科雜志，2007，1：207-209

〔2〕劉國輝臀肌攣縮癥臨床治療的研究進展［J］中國矯形外科雜志，2007，15：1161-1163

〔3〕王炳臣，黃抗美，王志海，等手術治療雙側臀肌攣縮癥172例療效分析［J］山東醫藥雜志，2003，6：52-53新晨