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【摘要】目的探索兒童橈骨頸骨折的治療方法和療效。方法自2005年10月至2007年6月用彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童橈骨頸骨折12例。結(jié)果12例均獲隨訪，隨訪時間3～13個月，平均7個月，良好10例，較好2例。結(jié)論彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童橈骨頸骨折，具有療效可靠、微創(chuàng)、可盡早恢復(fù)功能活動、并發(fā)癥少的特征。

【關(guān)鍵詞】兒童；橈骨頸骨折；彈性髓內(nèi)釘；微創(chuàng)

兒童橈骨頸骨折在臨床上經(jīng)常可見，X線片顯示患兒骨折或骨骺呈“歪戴帽”狀。對于O′brien中、重度移位的骨折，傳統(tǒng)的整復(fù)方法難以達(dá)到良好復(fù)位，而手術(shù)治療并發(fā)癥多，內(nèi)固定操作困難。自2005年10月至2007年6月我院采用AO鈦制彈性髓內(nèi)釘治療兒童橈骨頸骨折12例，療效滿足，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組12例，男8例，女4例；年齡最小4歲，最大14歲，平均9.5歲。左側(cè)7例，右側(cè)5例。按O′brien分型，中度4例，重度8例。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷1例，尺骨鷹嘴骨折1例，肘關(guān)節(jié)脫位1例，骨間背神經(jīng)損傷2例。均為跌傷所致，傷后至就診時間1h～4d。

1.2手術(shù)方法根據(jù)術(shù)前X線片選擇合適的彈性髓內(nèi)釘，本組所用均為AO鈦制彈性髓內(nèi)釘，直徑均為2.0mm。手術(shù)在基礎(chǔ)麻醉加臂叢神經(jīng)阻滯下進(jìn)行，患兒仰臥位，患肢外展于透X線桌面上，將肘部伸直，以便術(shù)中C臂機(jī)監(jiān)測。于橈骨遠(yuǎn)端莖突上2cm處(橈骨遠(yuǎn)端橈背側(cè))作長約2cm的縱形切口，逐層切至骨膜，保護(hù)橈神經(jīng)淺支，牽開伸肌腱，在切口的近側(cè)端垂直于骨皮質(zhì)，插入開孔骨錐，慢慢旋轉(zhuǎn)骨錐刺入骨皮質(zhì)，進(jìn)入方向和橈骨長軸成45°，然后繼續(xù)向下刺穿皮質(zhì)，開髓過程中使用C臂機(jī)檢查骨錐的位置和進(jìn)入的深度，避免損傷橈骨遠(yuǎn)端骺板。將髓內(nèi)釘安裝于插入器上，導(dǎo)入彈性釘至骨折端水平，在C臂機(jī)監(jiān)測下，通過閉合復(fù)位的方法完成對骨折的部分或完全復(fù)位，必要時輔以經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位［1，2］。繼續(xù)打入髓內(nèi)釘，務(wù)必使髓內(nèi)釘?shù)捻敹斯醋」钦劢耍珻型臂X線機(jī)顯示達(dá)橈骨頭軟骨下，再通過旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘達(dá)到骨折的復(fù)位，在C型臂X線機(jī)下檢查髓內(nèi)釘頂端在近端髓腔內(nèi)位置。最后輕輕擊打推進(jìn)器將髓內(nèi)釘完成固定，剪斷髓內(nèi)釘，保留約0.5cm的殘留長度，以方便骨愈合后取釘。術(shù)后屈肘90°中立位石膏托外固定。

1.3術(shù)后處理常規(guī)予抗生素預(yù)防感染，麻醉消失后即可行患肩、腕及手的功能鍛煉，術(shù)后2周去除外固定進(jìn)行康復(fù)練習(xí)。1例合并有尺骨鷹嘴骨折(無移位)及1例肘關(guān)節(jié)脫位者外固定延長1周。

2結(jié)果

2.1療效評定標(biāo)準(zhǔn)按照Metaizeau評定標(biāo)準(zhǔn)評定［3］。整復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，a)良好：解剖復(fù)位；b)較好：傾斜小于20°；c)一般：傾斜20°～40°；d)不良：傾斜大于40°。后期療效標(biāo)準(zhǔn)，a)良好：活動無受限；b)較好：屈伸或前臂旋前旋后受限小于20°；c)一般：屈伸或前臂旋前旋后受限20°～40°；d)不良：屈伸或前臂旋前旋后受限大于40°。

2.2療效評定結(jié)果本組12例，術(shù)后X線片示良好10例，較好2例，均達(dá)到解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位。無一例切口感染，術(shù)后3～4周X線片復(fù)查示骨折均臨床愈合。經(jīng)3～13個月的隨訪(平均7個月)，良好10例，較好2例，無橈骨頭骨骺早閉、缺血壞死及尺橈骨融合，無關(guān)節(jié)四周異位鈣化灶。1例釘尾皮膚刺激疼痛，拔釘后疼痛消失。典型病例見圖1。

圖19歲男患兒術(shù)后X線片

3討論

近年來，隨著新材料新技術(shù)的不斷提高以及微創(chuàng)概念、微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的兒童骨折采用微創(chuàng)手術(shù)治療，非凡是對于兒童四肢不穩(wěn)定的骨折，髓內(nèi)固定已被廣泛接受。彈性穩(wěn)定性髓內(nèi)釘(ESIN)于上世紀(jì)70年代末首先被法國人JeanPrevot報道［4，5］，術(shù)者可以根據(jù)骨折特性預(yù)彎髓內(nèi)釘，達(dá)到兩點或多點固定，同時骨折端保持縱向微動以促進(jìn)骨痂形成，因此彈性穩(wěn)定性髓內(nèi)釘是一種適合兒童骨折治療的微創(chuàng)手術(shù)。

3.1彈性髓內(nèi)釘在治療兒童橈骨頸骨折中可以兼顧復(fù)位和固定兒童橈骨頸骨折屬肘關(guān)節(jié)內(nèi)骨骺骨折，要求盡量達(dá)到解剖或近解剖復(fù)位，否則可影響到肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂的旋轉(zhuǎn)。對于O′brien輕度移位的骨折采用手法整復(fù)一般較為穩(wěn)定，但對于橈骨頭傾斜大于60°或伴有肘關(guān)節(jié)脫位的骨折，由于橈骨頸外側(cè)緣常有不同程度嵌插和壓縮，關(guān)節(jié)四周的關(guān)節(jié)囊被撕裂破壞，復(fù)位后橈骨頭外側(cè)失去原有橈骨頸的支撐功能，多為不穩(wěn)定型。同時大多患兒具有好動的特征，臨床上常會發(fā)生橈骨頭復(fù)位后再移位傾斜，影響了治療效果。目前臨床上多采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位外固定、經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定、切開復(fù)位外固定或切開復(fù)位內(nèi)固定等方法治療，術(shù)后單純外固定有再移位的可能，加用克氏針內(nèi)固定操作起來比較困難。彈性髓內(nèi)釘治療橈骨頸骨折使復(fù)位和固定變得輕易，髓內(nèi)釘?shù)捻敹斯醋」钦圻h(yuǎn)端后通過旋轉(zhuǎn)起到復(fù)位的功能，彈性釘?shù)幕⌒吾旑^有利于髓內(nèi)釘?shù)牟迦牒凸钦蹚?fù)位，同時固定骨折近端，避免再移位。

3.2彈性髓內(nèi)釘治療兒童橈骨頸骨折的優(yōu)點a)符合微創(chuàng)技術(shù)，僅需在干骺端作一小切口，手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡便、瘢痕小；b)鈦制彈性髓內(nèi)釘能較好控制骨折的軸移、平移和旋轉(zhuǎn)，使骨折處于生物學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)，對早期活動有足夠的穩(wěn)定性，同時避免了外固定時間過長而引起關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥；c)彈性髓內(nèi)釘屬于可屈性髓內(nèi)釘，不須使用髓腔鉆而破壞骨內(nèi)膜血供，不切開骨膜和骨折處血腫，避免了損傷骨折塊的血供，有利于骨折的自然愈合。本組橈骨頸骨折術(shù)后3～4周均見到骨痂通過，避免了切開復(fù)位方法常見的令醫(yī)患雙方均難以接受的橈骨頭缺血壞死進(jìn)而吸收的不良預(yù)后；d)不需切開暴露骨折端而降低感染率；e)骨折愈合后取出內(nèi)固定簡單，僅需切開皮下拔出即可，節(jié)省了時間和費用。

3.3術(shù)中注重事項a)術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱片，明確骨折的移位方向，做好復(fù)位計劃；b)開孔時要避免傷及骨骺板，影響骨的正常發(fā)育；c)髓內(nèi)釘內(nèi)固定時，應(yīng)力求一次性成功，避免反復(fù)退進(jìn)，否則可致骨折近端空洞化，致固定不可靠；d)術(shù)中可以適當(dāng)調(diào)整彈性釘頂端的角度，我們一般使原弧度稍減小，便于術(shù)中的復(fù)位和固定；e)釘尾的處理：以留在骨窗外0.5cm為宜，不能過長，以免發(fā)生假性囊腫，有時還會引起局部皮膚刺激痛和感染。