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【心包炎,縮窄性；外科治療

【心包炎，縮窄性；外科治療

1臨床資料

199406/200212，我科收治縮窄性心包炎43(男31，女12)例，年齡13～65歲，病程6mo～8a，平均38mo，1a內心包積液史16例，結核病史10例，胃癌病史2例，心包轉移性腺癌而未找到原發灶1例，左上中心性肺癌心包轉移2例，腫瘤術后放療史7例，細菌性心包炎史21例,合并室間隔缺損1例.主要癥狀為心悸、胸悶、乏力、腹脹、食欲下降.主要體征為頸靜脈怒張、肝脾腫大、腹水、雙下肢水腫、心率增快（≥90次/min）、脈壓差縮小（≤20mmHg,1mmHg=0.133kPa），心尖搏動消失、心音遙遠，胸水者7例.心電圖示ST段改變40例，心率失常11例.四周靜脈壓18～52cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），合并糖尿病6例.手術均采用氣管插管、靜脈復合麻醉下正中切口行心包大部分切除術，1例同期行室間隔缺損修補術，2例行心包內左全肺加心包切除.心包增厚3～15mm，心包內局限性積膿者15例，干酪樣壞死物質8例，心包鈣化者4例，房室溝內有環行縮窄者7例.右室流出道撕裂1例，術后心率失常3例.術后早期中心靜脈壓平均下降13.5cmH2O.圍手術期死亡1例系放療患者，1a內死亡3（左中心性肺癌2，轉移性腺癌1）例，死亡率9.3%.余患者術后癥狀改善明顯，心功能多恢復至Ⅰ,Ⅱ級.

2討論

縮窄性心包炎的病因并不完全清楚，非特異性的原因占首位.本組經病理證實結核性10例，占23.26%；非特異性21例，占48.84%；癌性及放療所致12例，占27.90%.心包組織病理檢查是鑒別心包炎病因的重要方法.隨著惡性腫瘤發病率的上升和放射治療強度的增加，胸部放療已成為慢性縮窄性心包炎的主要病因之一［1］.

目前慢性縮窄性心包炎的治療仍以手術為主，療效確切［2］.正中切口可取得較好的術后血流動力學效果.原因可能和正中切口剝離更廣泛、充分松解了上下腔入口有關.且手術顯露充分、易于處理出血、術后并發癥較少.其剝除順序和范圍多遵循先左后右、先流出道后流入道、雙側心包剝除在保護膈神經的前提下達雙側肺靜脈水平，充分游離心尖、上下腔靜脈入口［3］，盡可能切除膈面心包，防止術后再粘連.對心包粘連致密、嵌入心肌者應做島狀剝脫，防止十字切開再粘連，減少鎖枷樣心包對心臟舒張的限制.剝脫右室流出道及肺動脈根部時應仔細、輕柔、防止發生大出血.本組1例撕裂右室流出道，因其壁薄，縫合困難，用增厚心包片和主肺間隔縫合加壓止血獲得成功，所以不應急于剪除剝脫之增厚心包.

術后低心排是縮窄性心包炎常見的死亡原因.正確、有效的圍手術期處理對降低手術死亡率有重要意義摘要：①術前加強營養，改善心臟功能；間斷輸入白蛋白，提高膠體滲透壓，同時加強強心利尿治療，改善心肌收縮力，減輕組織水腫；反復抽放胸腹水，有效降低術后回心血量.②術中術后持續監測有創動、靜脈壓.控制液體入量，積極強心利尿，防治心力衰竭，減少術后早期死亡；同時維持水電解質平衡，正確使用呼吸機.對結核性患者應進行正規抗結核治療［2,4］.

總之，對于慢性縮窄性心包炎，術中將縮窄的心包徹底松解、切除是治療該病的關鍵.同時術中、術后正確有效的處理和心功能的維護，也是手術成功的關鍵，且能明顯降低死亡率.