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【摘要目的評價手術(shù)治療嚴(yán)重粉碎性跟骨骨折的臨床療效。方法對38例46足嚴(yán)重粉碎性跟骨骨折給予一期植骨，用可塑形跟骨鈦鋼板進(jìn)行開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。按Sander分型摘要：其中Ⅲ型28足，Ⅳ型18足。采用MarglandFootScore系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后功能評價。結(jié)果38例術(shù)后均獲隨訪，時間7～43個月，平均11.8個月。骨折全部愈合。其中優(yōu)28足，良14足，可3足，差1足，優(yōu)良率91.3%。術(shù)后并發(fā)癥摘要：切口延遲愈合3例，無感染及皮膚壞死發(fā)生。結(jié)論一期植骨，開放復(fù)位可塑形跟骨鈦板內(nèi)固定是治療嚴(yán)重粉碎性骨折的良好方法。

【跟骨；骨折；內(nèi)固定術(shù)

自2000年3月～2006年2月，我院采用一期植骨結(jié)合可塑形跟骨鈦板內(nèi)固定手術(shù)治療波及距下關(guān)節(jié)和（或）跟骨體部骨折塊旋轉(zhuǎn)移位、影響足部生物力學(xué)［1］的嚴(yán)重粉碎性跟骨骨折，療效滿足，現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料本組38例（46足）中男28例，女10例；年齡18～63歲，平均36.2歲。單側(cè)30例，雙側(cè)8例。致傷原因摘要：高處墜落傷27例，擠壓傷11例。開放性骨折5足，閉合性骨折41足。合并胸腰段椎體骨折12例。所有患者術(shù)前均攝跟骨側(cè)位、軸位片及部分做螺旋CT三維重建。骨折按Sanders骨折分型摘要：Ⅲ型28足，Ⅳ型18足。

1.2手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)時間除開放骨折行急診手術(shù)外，余均在傷后用厚棉墊加壓包扎，并置于布朗氏架上抬高患肢，于7～12天左右進(jìn)行手術(shù)。假如局部存在較嚴(yán)重的水腫和張力性水泡，可加用脫水藥物，手術(shù)延遲進(jìn)行。

1.2.2手術(shù)中的復(fù)位、固定單側(cè)骨折取側(cè)臥位，患足在上。雙側(cè)骨折取仰臥位，手術(shù)在硬膜麻醉中、止血帶控制下進(jìn)行，采用標(biāo)準(zhǔn)足跟上外“L”形切口［2］，切口取圓弧形，使切口暴露好。自外踝尖上4～6cm、腓骨緣后1～1.5cm始，縱行向下，至底外側(cè)皮膚交接處轉(zhuǎn)向前，達(dá)第5跖骨基底上緣，切開皮膚、皮下組織，勿行皮下剝離，盡可能避免破壞皮膚血運，避免用拉鉤牽引皮膚，并減少皮膚壞死，切開時注重保護(hù)腓腸神經(jīng)、腓骨長短肌腱，自跟骨表面用銳刀直接緊貼跟骨外側(cè)壁將整塊皮膚等軟組織向下剝離，達(dá)距骨下關(guān)節(jié)外、后緣，用3枚1.5mm或2.0mm克氏針分別釘入外踝、距骨頭、舟狀骨，將皮瓣、腓骨長短肌腱向上牽開，充分暴露距下關(guān)節(jié)間隙外、后側(cè)。在盡量保持外側(cè)壁骨塊形態(tài)完整前提下，利用骨膜剝離器撬起塌陷、翻轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)面，把外側(cè)壁骨塊呈活頁狀分翻開，直視下將關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊按跟骨解剖形態(tài)進(jìn)行復(fù)位；同時用一枚粗克氏針經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)頂點插入撬撥，足跖屈復(fù)位；恢復(fù)跟骨前、中、后關(guān)節(jié)面的正常解剖位置，恢復(fù)Bohler’s和Gissane’s角。然后將增寬的跟骨內(nèi)外側(cè)進(jìn)行對向擠壓復(fù)位，恢復(fù)跟骨高度，對于骨缺損明顯者，取自體髂骨或同種異體骨植骨（國產(chǎn)，金世植骨靈），骨折復(fù)位滿足者，用克氏針臨時固定，復(fù)位外側(cè)壁并壓平，行可塑形跟骨鈦板固定，克氏針應(yīng)固定在未碎裂的骨折塊上，或通過鋼板固定到對側(cè)的載距突或內(nèi)側(cè)壁的完整骨折塊上，以及跟骨前部、跟骨結(jié)節(jié)這些不輕易移位、密度較高的部位。見圖1、圖2。切開復(fù)位的關(guān)鍵是恢復(fù)結(jié)節(jié)部骨塊和載距突或內(nèi)側(cè)壁骨塊的軸向排列，保證內(nèi)側(cè)壁骨折無內(nèi)翻成角。C臂機(jī)透視攝片，觀察跟骨形態(tài)、關(guān)節(jié)面是否滿足。關(guān)閉創(chuàng)口時，術(shù)野內(nèi)放置引流皮片或膠管，創(chuàng)口加壓包扎，縫合皮下時要做到嚴(yán)密縫合和避免損傷腓腸皮神經(jīng)。患肢小腿石膏托固定于中立位。

1.3術(shù)后處理常規(guī)放置皮片引流48h，滲出多者可適當(dāng)延長；每次換敷料包扎時先以手法從跟骨兩側(cè)向中心略為擠壓，使碎骨片靠攏，然后再行“打包式”的加壓包扎（尤其是皮瓣側(cè)），常規(guī)使用抗生素、止血藥、脫水劑；18天左右拆線，滲出超過1周者，適當(dāng)延長拆線時間；抬高患肢，24h后足趾被動活動，48h后，趾、腓腸肌主動活動。

1.3.1早期（術(shù)后1～7天）預(yù)防感染。紅外線治療儀（100W，波長8～14μm）距傷口30cm照射，溫?zé)崃浚焯?次，每次30min。指導(dǎo)活動踝、膝關(guān)節(jié)及足趾。結(jié)束后，行踝關(guān)節(jié)石膏托固定。

1.3.2中期（8～18天）采用脈沖磁場（磁場強度20mT，頻率22Hz）治療。加強患肢各關(guān)節(jié)正確功能鍛煉。

1.3.3后期（≥18天）一般拆線后出院。去除石膏，中藥“四肢洗方”熏洗；門診指導(dǎo)患者患肢的功能鍛煉，適當(dāng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)抗阻屈伸運動。定期復(fù)查X線片、隨防，根據(jù)X線表現(xiàn)，決定部分負(fù)重及完全負(fù)重時間。本組平均完全負(fù)重時間為3個月。

2結(jié)果

本組病例隨訪7～43個月，平均11.8個月，骨折全部愈合，平均愈合時間2.4個月。并發(fā)癥摘要：切口延遲愈合3例，無感染及皮膚壞死發(fā)生。采用MarglandFootScore系統(tǒng)［1］進(jìn)行術(shù)后功能評價摘要：其中優(yōu)28足，良14足，可3足，差1足，優(yōu)良率91.3%。

3討論

3.1跟骨解剖結(jié)構(gòu)的特征跟骨系不規(guī)則的六面體短骨，和距骨形成前、中、后關(guān)節(jié)，和骰骨形成一個關(guān)節(jié)。跟骨內(nèi)密度不一，骨小梁排列非凡，后關(guān)節(jié)面上骨皮質(zhì)負(fù)重量接近脛骨骨皮質(zhì)，跟骨前、中部骨小梁相對稀疏，是血管進(jìn)入髓腔的部分。跟骨處于自然外翻位，距骨外側(cè)突騎跨于跟骨的Gissane’s角上。跟骨的負(fù)重點位于下肢力線外側(cè)，當(dāng)軸向應(yīng)力通過距骨功能于跟骨后關(guān)節(jié)面時，形成由后關(guān)節(jié)面指向內(nèi)側(cè)壁的剪切力，造成位于Gissane’s夾角四周的骨折，這種骨折線幾乎恒定不變［3］。跟骨是足部最大的跗骨，對足的功能起著重大的功能，跟骨外形為不規(guī)則長方體形，內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨質(zhì)密度不平衡摘要：（1）后關(guān)節(jié)面下結(jié)節(jié)部，內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)密度高，皮質(zhì)厚，尤其是內(nèi)側(cè)壁載距突最厚。（2）前部、下部及外側(cè)壁骨質(zhì)密度低，皮質(zhì)薄，尤其外側(cè)壁最為薄弱。（3）維持跟骨穩(wěn)定方面，在內(nèi)側(cè)有堅強的三角韌帶、關(guān)節(jié)囊，跟距骨間韌帶和頸韌帶，使載距突、內(nèi)側(cè)壁和距骨和內(nèi)踝緊密牢固地聯(lián)系在一起；而外側(cè)關(guān)節(jié)囊、韌帶相對明顯薄弱。（4）上面有三個關(guān)節(jié)面，且以后關(guān)節(jié)面、中關(guān)節(jié)面為主要承重關(guān)節(jié)面。（5）跟骨后方有人體最強大的跟腱向上牽拉，小腿伸肌、脛后肌、腓骨長短肌均協(xié)力向上牽拉足及跟骨前部。使跟骨的受力呈“倒挑扁擔(dān)”和“橋拱”承重模式。另一方面，由于跟骨損傷絕大多數(shù)為高處墜落傷，暴力沿著脛骨、距骨向下傳導(dǎo)，“拱橋”中心部分受到向下暴力沖擊。這些特征和機(jī)制的結(jié)果，和跟骨骨折的臨床特征相吻合。也造成了跟骨骨折中，后、中關(guān)節(jié)面均有不同程度骨折和塌陷，骨折旋轉(zhuǎn)，使跟骨高度、Gissane’s角減小，Bohler角減小至負(fù)角。嚴(yán)重者關(guān)節(jié)骨塊和距骨一起陷入體部至底側(cè)，使跟骨呈“反張”狀態(tài)。薄弱的外側(cè)壁均碎裂、褶皺，向外膨出，使跟骨增寬，把腓骨長、短肌腱卡于外踝之間。

3.2跟骨骨折手術(shù)治療的意義由于跟骨主要為松質(zhì)骨，且跟骨骨折多系高處墜落所致，骨折大多波及跟距關(guān)節(jié)面，造成跟距關(guān)節(jié)面塌陷、骨質(zhì)缺損、跟骨變寬。通過切開復(fù)位，可使直視下復(fù)位滿足，骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位后殘留空腔需植入松骨質(zhì)填充空缺，可起到支撐關(guān)節(jié)面，防止再次塌陷，促進(jìn)骨折愈合等功能，同時可更好地糾正跟骨變寬及內(nèi)翻畸形，恢復(fù)跟骨的正常形態(tài)及跟骨關(guān)節(jié)面平整，避免跟距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、外踝管狹窄及腓骨長肌腱鞘炎引起的疼痛。克氏針及鋼板等內(nèi)固定物適當(dāng)置入有其重要功能，可抬起、支撐關(guān)節(jié)面，反抗一定壓縮力，同時固定骨折塊防止分離，有利于早期功能鍛煉。保守治療可能遺留有不同程度的跟骨高度下降、寬度增加等跟骨外形上的改變。

3.3可塑形鈦板內(nèi)固定治療跟骨骨折的特征目前固定材料較多，有重建鋼板、AO鋼板、H鋼板、門形鋼板、克氏針、空心針、微型鋼板，各有優(yōu)缺點，但這些材料均未能全面、理想適應(yīng)跟骨非凡的解剖結(jié)構(gòu)和骨折的各種類型，非凡是不能對后關(guān)節(jié)面骨塊進(jìn)行可靠的固定、夾持和支撐。而可塑形跟骨鈦鋼板的優(yōu)點則有摘要：（1）結(jié)構(gòu)合理，它由前、中、后三部分構(gòu)成，后部分上、中、下三臂夾角呈30°，呈扁形分開。前部、中部和后部上臂連成夾角為130°，和Gissane角相吻合，可理想地通過螺釘和內(nèi)側(cè)壁，載距突連接夾持、支撐、固定丘部后關(guān)節(jié)面及跟骨前部；后部中臂伸向結(jié)節(jié)部上方，下臂伸向結(jié)節(jié)部下方，能很理想地固定體部和結(jié)節(jié)部，能很好地維持Bohler角；（2）鈦板能任意剪切，三維成形，整塊鋼板能覆蓋跟骨外側(cè)壁各個部位，合理地夾持、支撐跟骨各個部位及關(guān)節(jié)，能固定各種類型的累及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折；可塑性好，貼合緊密，固定強度大，術(shù)后一般可免除外固定，有利于早期功能鍛煉［4］；（3）此鈦板薄，厚1.5mm，各翼、臂呈“葫蘆形”，板面面積小，骨面和皮瓣的隔離功能小，較有利于皮瓣的重新附著和血供的恢復(fù)，減少皮瓣壞死率。本組壞死率為0；（4）鈦合金材料組織相容性好，可降低感染。本組取得良好效果就是和使用可塑形跟骨鈦鋼板密切相關(guān)。

3.4跟骨開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥的防治及手術(shù)注重點術(shù)后并發(fā)癥有軟組織修復(fù)延遲、感染、骨折復(fù)位不佳、畸形愈合、螺釘松動和神經(jīng)損傷等。（1）手術(shù)中盡量避免破壞皮膚血運，剝離的時候應(yīng)緊貼跟骨外側(cè)，全層軟組織剝離，避免用拉鉤牽張皮膚造成軟組織修復(fù)困難，傷口愈合延遲。縫合時，適當(dāng)縫合皮下，減緩皮膚張力；術(shù)后3周內(nèi)石膏制動，可有效地降低軟組織水腫，減少滲出，促進(jìn)軟組織修復(fù)。（2）感染。跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定最可怕的并發(fā)癥是感染。跟骨局部軟組織血運差，皮下組織較薄，骨折一般為強大的暴力導(dǎo)致，傷后局部腫脹、淤血易導(dǎo)致骨折術(shù)后感染。一般術(shù)后感染率為4%左右［5］。不同治療方法感染率明顯差異。克氏針固定由于其針道的存在感染率較高。術(shù)前患肢PP粉水泡洗，嚴(yán)格無菌操作，手術(shù)中切口轉(zhuǎn)角成弧形，引流放置在切口兩端，引流時間適當(dāng)延長，每次換藥后行“打包式”的加壓包扎（尤其是皮瓣側(cè)）防止皮瓣下積液，術(shù)后石膏托制動（3周），術(shù)后紅外線照射等，這些都可以大大降低感染的幾率。（3）畸形愈合。跟骨畸形愈合率較高，嚴(yán)重影響患者的滿足程度，因此Bohler’s角和Gissane’s角必須在手術(shù)中糾正，跟骨寬度一定要恢復(fù)。術(shù)中用一枚粗克氏針經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)頂點沿跟骨縱向插入如Essex-lopresti法撬撥，足跖屈復(fù)位［6］；術(shù)中包扎時先以手法從跟骨兩側(cè)向中心略為擠壓，使碎骨片靠攏。術(shù)中植骨既可填塞缺損、支撐并穩(wěn)定已復(fù)位的骨塊，促進(jìn)骨折愈合，又可為螺釘固定提供咬合點、支撐點，增加內(nèi)部穩(wěn)定性，防止螺釘松動、退出［7］。（4）距下關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)炎的發(fā)生多數(shù)在關(guān)節(jié)復(fù)位不良的時候；故筆者強調(diào)術(shù)中直視下力爭解剖復(fù)位。當(dāng)然受傷當(dāng)時軟骨有較大損傷時也可以發(fā)生。手術(shù)治療者大多是稍微的關(guān)節(jié)炎，可以保守治療；極少數(shù)嚴(yán)重影響行走功能、日常生活且保守治療無效必要時可以行“三關(guān)節(jié)融合術(shù)”。近年來國內(nèi)外采用“跟骨截骨、關(guān)節(jié)融合、外踝管擴(kuò)大術(shù)”治療關(guān)節(jié)炎，取得了較好的療效，很大程度上解決了疼痛新問題［3］。（5）跟骨痛及跟骨高壓。和受傷當(dāng)時足底軟組織受壓變薄及跟骨骨刺的形成有關(guān)，可以保守治療，骨刺較大者可以手術(shù)予以切除。以上這些都是本組病例優(yōu)良率高的保證。

總之，熟悉跟骨解剖結(jié)構(gòu)特征，加強圍手術(shù)期處理，有效防止并發(fā)癥，術(shù)中力爭解剖復(fù)位，一期植骨，開放復(fù)位可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定，是治療嚴(yán)重粉碎性骨折的良好方法。