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【摘要】目的探討粉碎性跟骨骨折的手術治療方法及其效果。方法選取2013年2月—2017年2月我院收治的81例粉碎性跟骨骨折患者為研究對象，采取手術切口解剖復位、堅強內固定及早期功能鍛煉等方法治療。分析患者骨折愈合情況及治療前后跟骨寬度、跟骨結節關節（Bohler）角及跟骨交叉角（Gissane）變化情況。結果粉碎性跟骨骨折患者骨折愈合優良率為95%。治療后的跟骨寬度低于治療前（P<0.05），Bohler角及Gissane均高于治療前（P<0.05）。結論粉碎性跟骨骨折應采取手術治療，解剖復位及堅強內固定后早期功能鍛煉，是獲得良好療效及減少致殘的關鍵，可有效促進骨折愈合，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】粉碎性跟骨骨折；骨折固定術；臨床療效

粉碎性跟骨骨折屬于臨床上常見的骨科疾病，通常牽連患者下關節受累，嚴重影響患者身心健康，降低生活質量，應受到醫療界重點關注[1]。臨床對粉碎性跟骨骨折患者多采取手術治療，采取手術切口解剖復位、堅強內固定及早期功能鍛煉等治療方法，增強了治療效果，促進骨折愈合，為預后提供保障。本次研究選取我院收治的粉碎性跟骨骨折實施切開復位內固定術患者81例作為研究對象，探討了手術治療粉碎性跟骨骨折的意義，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2013年2月—2017年2月我院共收治粉碎性跟骨骨折患者81例，男48例，女33例；單側62例，雙側19例；年齡10歲~67歲，平均年齡（38.26±1.03）歲；疾病原因：高處墜落傷60例，重物壓傷5例，交通事故傷16例；按ROWE分型：Ⅳ型58例，Ⅴ型23例，其中嚴重粉碎性骨折12例；受傷至來診時間6h內12例，7h~2d內41例，3d~7d23例，超過14d5例；開放性骨折9例，閉合性骨折72例；急診手術5例，8d~12d手術69例，超過12d手術7例。

1.2手術方法

所有手術均采用跟骨外側切口，橫行切口61例，跟骨后上緣骨折面較大，采用“L”形切口15例，開放骨折沿傷口延長取“S”形切口5例，切開全層達跟骨外側，避開腓腸神經、脛后動脈及腓骨肌肌腱，剝離全層皮瓣，暴露范圍后至跟腱，前至第5跖骨基底，上至跟距關節面，下至跟骨外下緣，充分暴露跟骨外側及關節軟骨面。使用骨膜剝離器或克氏針撬拔復位重建正常的跟骨內外側壁高度和內外側長度距下后關節面，保證關節軟骨面解剖復位，骨折復位后如有缺損，需植骨，要盡量解剖復位，必要時可用克氏針臨時固定，使用C臂X光透視關節面復位情況糾正跟骨結節關節角（Bohle角）、跟骨交叉角（Gissane角）和外翻畸形。骨折復位后根據骨折塌陷骨質缺損程度對缺損區可使用自體骨填充植骨。然后予跟骨鋼板固定，檢查骨折復位滿意，內固定無松脫，清洗術口，留置膠片引流，包扎傷口。

1.3術后處理

抬高患肢，24h預防性使用抗生素，術后麻醉清醒后鼓勵患者行足趾主動屈伸、踝泵級股四頭肌等長收縮等功能鍛煉，術后12h~24h拔除引流膠片，術后2周拆線，術后2d~5d患肢不負重拄拐輔助行走，出院后定期門診復查，12周后允許扶拐部分負重逐步增大活動量。

1.4觀察指標

觀察患者治療后病情變化，記錄治療前后的跟骨寬度、Bohler角及Gissane。1.5統計學方法采用SPSS18.0統計學軟件處理數據，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1治療效果

81例患者中，術后傷口感染2例，其中急診手術中出現1例，術后通過Ⅱ期植皮得以關閉傷口，傷后16d手術出現1例。所有患者獲得隨訪，隨訪時間9個月~18個月，平均15個月。骨折愈合優良77例，優良率為95%（77/81），骨不連2例，均為開放性粉碎性骨折急診手術后出現?；斡嫌?例，1例為過早負重后出現，1例為骨折復位后再次受傷后未及時就診。愈合時間10周~18周，平均12周，9個月~18個月拆除內固定。

2.2相關指標變化情況

患者治療后的跟骨寬度低于治療前（P<0.05），但Bohler角及Gissane角均高于治療前（P<0.05）。見表1。

3討論

跟骨屬于機體中最大的跗骨，在日常行走及負重過程中具有重要意義。近年來我國粉碎性跟骨骨折發生率逐年上升，約占全身骨折的2%左右，多發于年輕工作人群，主要因高處跌落、遭受撞擊等因素造成，成為危害人們生活質量的主要疾病之一[2]。臨床通常采取手術進行治療，但方式較多，不同方式可能產生不同效果，如何選擇成為關鍵。臨床提出，盡早給予手術切口解剖復位、堅強內固定及早期功能鍛煉，可增強治療效果，縮短治療時間，改善患者生活質量，促進骨折愈合[3]。本次患者骨折愈合優良率為95%。治療后的跟骨寬度低于治療前（P<0.05），但Bohler角及Gissane角均高于治療前（P<0.05）。術后4例患者骨折愈合不佳，出現2例骨不連及2例愈合畸形患者，均及時給予處理；而骨折愈合時間為10周~18周，平均12周；9個月~18個月拆除內固定。提示患者經過手術治療后，可快速改善病情，提高生活質量，分析原因發現：①手術時機。手術時機應在保證生命征平穩下根據患者骨折情況及身體健康情況決定。開放性傷口盡量在6h~8h內進行，新鮮閉合性骨折24h內局部軟組織腫脹不嚴重者，應急診手術處理，合并骨筋膜室綜合征者應立即手術減壓內固定。如傷后局部軟組織腫脹明顯，宜待軟組織腫脹消退（皮紋征）之后進行，盡量在3周內（骨折早期愈合之前）進行。②解剖復位及內固定。跟骨粉碎性骨折多累及關節面，關節內骨折力爭解剖復位，目標是獲得穩定、無摩擦、活動自如的關節，防止創傷性關節炎的發生。如有骨壓縮后不能有效支撐，骨折處有間隙，骨缺損小可采用錘擊方式使骨間隙消失，而不必植骨。如骨缺損較大，需取自體骨植骨，首選髂骨，在保留內外板的基礎上，取板障內的松質骨植骨，使骨缺損處有足夠的骨支撐。骨折復位后需有效堅強內固定，跟骨鋼板有“Y”形及環繞形鋼板，我們多選用“Y”形鋼板，減少創面暴露，但堅持三點固定原理，必須固定載距突，螺釘盡可能打滿并穿過跟骨內側壁。③術后功能康復。為獲得良好的關節功能，骨折端有效堅強內固定后，早期功能鍛煉?；颊呗樽砬逍押蠹纯尚絮妆缅憻?，維持肌肉運動及踝關節屈伸，防止跟腱攣縮，術后2d~3d疼痛術區疼痛減輕后可開始“滾酒瓶”練習，但不提倡過早負重活動。綜上所述，粉碎性跟骨骨折通過手術治療，能有效復位及早期獲得更好的功能，減少殘疾。

參考文獻

[1]盧正楷，沙宇，賀毅，等.跟骨粉碎骨折的手術治療體會[J].實用骨科雜志，2011，17（9）：847-849.

[2]李宇能，武勇.微創手術治療跟骨骨折[J].國際骨科學雜志，2012，33（5）：318-319.

[3]鞠玉亮，管士偉，程玉靜，等.SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折手術治療療效分析[J].中國矯形外科雜志，2012，20（16）：1529-1531.

作者：陳敏 陶海南 黃紹東 吳成賓 單位：廣西醫科大學附屬武鳴醫院