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第一篇：個性護理對老年慢性心力衰竭患者的影響

摘要：目的探討個性化護理對老年慢性心力衰竭患者心理狀況的影響。方法選取2013年6月至2015年12月我院收治的老年慢性心力衰竭患者140例為研究對象，隨機將這140例老年慢性心力衰竭患者分為觀察組和對照組，每組70例。觀察組老年慢性心力衰竭患者接受個性化護理，對照組老年慢性心力衰竭患者接受常規護理干預，對兩組老年慢性心力衰竭患者經不同護理后的效果進行比較。結果護理前，兩組老年慢性心力衰竭患者的焦慮、抑郁情況不存在明顯差異（P>0.05）；護理后，觀察組患者的護理后焦慮評分為（43.69±3.01）分、抑郁評分為（52.20±4.11）分，均明顯低于對照組護理后的焦慮評分（57.88±4.17）分、抑郁評分（58.56±3.09）分（P＜0.05）。觀察組老年慢性心力衰竭患者護理后的癥狀自評量表情況較對照組老年慢性心力衰竭患者更優（P＜0.05）。結論老年慢性心力衰竭患者接受個性化護理，有利于患者負面情緒的緩解，從而提高患者治療的依從性，促進老年慢性心力衰竭患者治療效果的提高，改善其預后，在老年慢性心力衰竭患者護理中具有重大意義。

關鍵詞：個性化護理；老年慢性心力衰竭；心理狀態

慢性心力衰竭是心血管疾病患者終末階段的一種表現，其具有較高的發病率和死亡率，是嚴重危害人類健康的疾病之一[1]。老年慢性心力衰竭患者病程較長，加之老年患者多數伴有心理脆弱的特點，導致患者極易出現抑郁、焦慮等不良心理。不利于老年慢性心力衰竭患者的預后[2]。因此，采取有效措施改善老年慢性心力衰竭患者的心理狀態意義重大。本研究主要對老年慢性心力衰竭患者實施個性化護理的臨床效果進行探討，現具體報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月至2015年12月我院收治的老年慢性心力衰竭患者140例為研究對象，隨機將這140例老年慢性心力衰竭患者分為觀察組和對照組，每組70例。所有患者均符合《NICE慢性心力衰竭診治指南》（2010年）中心力衰竭標準，排除神經障礙、合并嚴重腎功能不全患者。觀察組中，男41例，女29例，年齡61～90歲，平均年齡為（68.52±7.26）歲；心功能Ⅰ級患者6例，心功能Ⅱ級患者23例，心功能Ⅲ級患者34例，心功能Ⅳ級患者7例。對照組中，男38例，女32例，年齡62～88歲，平均年齡為（68.99±7.10）歲；心功能Ⅰ級患者8例，心功能Ⅱ級患者21例，心功能Ⅲ級患者33例，心功能Ⅳ級患者8例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2護理方法

對照組老年慢性心力衰竭患者接受常規護理，即護理人員根據患者的具體慢性心力衰竭病情及醫囑，為老年慢性心力衰竭患者實施常規的護理。觀察組老年慢性心力衰竭患者接受個性化護理干預，首先建立個性化護理小組，小組中的護理人員均具有較強的溝通能力及全面的專業知識，個性化護理的內容包括以下幾方面。

（1）個性化心理護理。老年慢性心力衰竭患者在入院之后，護理人員應對患者的詳細疾病史進行詢問，并加強患者病情及心理狀態的觀察，評估患者的知識水平及身心狀態，積極與患者進行交流，根據不同患者之間的個體差異，為老年慢性心力衰竭患者實施科學的、針對性的心理疏導，并制定相應的護理干預方案，盡量幫助老年慢性心力衰竭患者緩解不良心理，將患者的不良刺激降低至最低，從而促進老年慢性心力衰竭患者能夠更好地配合治療，促進患者的康復。

（2）個性化環境護理。護理人員應詳細為老年慢性心力衰竭患者介紹治療的環境。同時，應保證老年慢性心力衰竭患者病房環境的舒適及整潔，使得老年慢性心力衰竭患者可以處于舒適的狀態接受治療。

（3）建立良好護患關系。為老年慢性心力衰竭患者實施護理服務時，護理人員應盡量做到快速、準確、有序，從而增加老年慢性心力衰竭患者的安全感及對護理人員的信任感。若患者存在疾病相關的疑問，護理人員應盡量耐心、親切地解答患者，充分尊重老年慢性心力衰竭患者，使其保持積極向上的態度接受慢性心力衰竭的治療。

（4）個性化健康教育。老年慢性心力衰竭患者會因為病情反復、長期治療等原因而出現焦慮、緊張等不良心理，護理人員應積極給予老年慢性心力衰竭患者健康教育，主要包括疾病發生的原因、機制、治療措施、注意事項及疾病復發的預防措施等[5]，提高患者對老年慢性心力衰竭知識的了解程度，促進患者治療配合程度的提高。護理人員對老年慢性心力衰竭患者實施護理服務時，還應保持親切的態度，根據患者的具體慢性心力衰竭情況及身體狀態，科學地為患者制定運動及飲食的方案，促進老年慢性心力衰竭更好地康復。

1.3觀察指標

對兩組老年慢性心力衰竭患者護理前后的焦慮（SAS）、抑郁（SDS）[6]情況進行比較。SAS分值范圍為0～100分，分數越高，表明患者的焦慮越嚴重，SDS分值范圍為0～100分，分數越高，表明患者的抑郁越嚴重。同時，比較兩組老年慢性心力衰竭患者護理后的癥狀自評量表評分（SCL-90）[7]情況，主要包括強迫、軀體化、人際關系、焦慮、抑郁、恐怖、敵對、偏執、精神病性等方面的內容，分數越高，表示患者的癥狀越嚴重。

1.4統計學方法

本研究相關數據采用SPSS22.0統計學軟件進行分析處理，計量資料用x軃±s表示，用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者護理前后焦慮、抑郁情況比較

護理前，兩組患者的焦慮、抑郁情況比較，不存在明顯的差異（P>0.05）；護理后，兩組患者的焦慮、抑郁評分均較護理前降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）；其中觀察組護理后焦慮評分為（43.69±3.01）分，抑郁評分為（52.20±4.11）分，均明顯低于對照組護理后的焦慮評分（57.88±4.17）分、抑郁評分（58.56±3.09）分，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.2兩組患者護理后癥狀自評量表評分比較

觀察組患者護理后的癥狀自評量表評分明顯優于對照組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3討論

老年慢性心力衰竭患者在疾病發作時，若病情較為嚴重，可導致患者出現死亡的情況，因此，老年慢性心力衰竭患者常伴有悲觀絕望及缺乏自信的情況。同時，老年慢性心力衰竭患者的病程較長，患者接受治療的費用較大，從而加重了患者及患者家屬的經濟負擔，導致患者出現焦慮不安等負性情緒。不良的心理會對老年慢性心力衰竭患者的治療療效及預后造成不良的影響。相關研究表明，老年慢性心力衰竭患者接受有效的護理干預，可以幫助患者緩解不良的心理，滿足患者的心理需求，從而有利于促進老年慢性心力衰竭患者更好地配合治療工作，以提高慢性心理衰竭治療的效果。個性化護理可以對人文的特征予以體現，其對個體特征及個性的重視程度較高，可以將患者的個性特征及治療工作相結合，為患者提供貼切、靈活的護理服務。

個性化心理護理利于老年慢性心力衰竭患者不良心理的緩解，促進患者更好地接受治療及護理工作；個性化環境護理可以促進老年慢性心力衰竭患者更好地了解治療的環境，從而緩解患者的焦慮心理；建立良好的護患關系，利于增加老年慢性心力衰竭患者對護理人員的信任感，保持積極向上的態度接受治療；個性化健康教育可以增加老年慢性心力衰竭患者對疾病及疾病治療知識的了解程度，使得患者積極接受治療，促進老年慢性心力衰竭患者的健康恢復；家庭社會支持可幫助老年慢性心力衰竭患者緩解無助感及孤獨感，對其不良心理狀態進行緩解，從而積極改善自身存在的不良習慣，以利于疾病的治療。本研究結果顯示，接受個性化護理的觀察組老年慢性心力衰竭患者護理后的焦慮、抑郁情況及癥狀自評量表情況均較接受常規護理的對照組更優，差異具有統計學意義（P＜0.05），表明個性化護理在老年慢性心力衰竭患者心理狀況中的效果滿意。

綜上所述，個性化護理在老年慢性心力衰竭患者中應用，可較好地對患者的不良心理狀態進行改善，促進老年慢性心力衰竭患者保持積極的狀態接受疾病治療，更好地配合醫療人員的護理及治療工作，從而改善老年慢性心力衰竭患者的預后。因此，個性化護理值得在老年慢性心力衰竭患者護理中推廣和應用。

參考文獻：

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[8]戴暉,武衛民,王玉娟,等.強化護理對冠心病慢性心力衰竭患者療效的影響[J].中華現代護理雜志,2013,19(6):656-658.

[9]秦玉霞,李惠萍,韋學萍,等.基于醫院的延續性護理對慢性心力衰竭患者自我護理能力的影響[J].中國全科醫學,2014,17(21):2517-2520.

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[11]畢艷玲.個性化護理對老年慢性心力衰竭患者心理狀況的影響[J].中國社區醫師:醫學專業,2012,14(21):328.

作者：孫瑾 單位：西安市第五醫院風濕免疫科七病區

第二篇：老年慢性心力衰竭患者護理管理

[摘要]目的應用品管圈手法降低老年慢性心力衰竭患者24h出入量記錄的缺陷率。方法依據品管圈原則與概念，執行品管圈的方法，查檢老年慢性心力衰竭患者24h出入量記錄存在問題，根據80/20法則確立改善重點，計算目標值，經圈員腦力激蕩分析原因及找出要因，根據三現原則進行真因驗證；并擬定改善對策，主要對策有：提供出入量的提示牌，設計出入量記錄流程圖，設計出入量記錄表單，提供充足稱量工具，制定符合本病區的食物含水量表等。結果老年慢性心力衰竭患者24h出入量缺陷率實施前為47%，對策實施后降至15%，圈員能力得到提高。結論運用品管圈活動可以降低老年慢性心力衰竭患者出入量記錄缺陷率，為醫療措施的制定提供依據。

[關鍵詞]品管圈；老年患者；慢性心力衰竭；24h出入量

24h出入量，即24h出入液量，是指將患者24h內的攝入液量與排出液量準確詳細記錄在護理記錄單上，為臨床醫生了解病情，協助診斷，決定治療方案提供重要的依據。臨床護理醫療活動中，記錄24h出入量對于老年慢性心力衰竭是非常重要的一項護理工作。慢性心力衰竭在老年患者中尤其常見，其發生率從65歲的2%~3%升高至80歲以上的大于80%。監測24h出入量又是了解鈉水攝入和體液平衡的重要方法[2]，是治療慢性心力衰竭的重要輔助措施,準確了解患者鈉水攝入情況可以及時指導醫生調整治療方案，防止病情惡化。有文獻報道，臨床記錄出入量常常存在護理人員對出入量記錄重要性的認識不深，責任心不強、未按要求及時總結出入量、存在少記、漏記、多記等問題，實入量與余量問題，總結時少算、誤算，出入量記錄資料來源（除特護外）部分或完全依靠患者家屬提供，對糞便、嘔吐物、汗液、引流液及傷口滲出液中出量的計算及記錄是薄弱環節。患者及家屬對出入量記錄不夠重視,采取不合作的態度。容器無刻度，使用不準確的評估量具，僅憑主觀估計記錄出入量，對患者各種飲食水量的計算缺乏科學標準，出入量記錄表格的應用不合理。依據我病區自查自檢過程中，發現出入量液體的評估與記錄存在許多問題和難點，通過品管圈活動降低老年慢性心力衰竭患者24h出入量記錄存在的缺陷，現報道如下。

1資料與方法

1.1組圈與一般資料

本圈成立時間是2013年9月，圈名：優樂士圈，意義：樂士與nurse諧音，譯為“快樂的護士”，寓意本圈是一個白衣天使團隊；“優”字凸顯本圈向患者提供優質護理服務，傳遞著愛心和快樂；樂在當下，把工作當享受，你就會竭盡全力；把生活當樂趣，你就會滿懷信心；享受這樣的工作和生活。全體圈員年齡（28.7±0.6）歲；學歷：研究生1名，本科7名；職稱：副主任護師1名，主管護師1名，護師5名，護士1名。全體圈員熱情參與，團結互助，積極向上，平均每月開會1~2次，形式多樣，充分發揮圈員的潛能。本圈于2013年9月開展第1期主題活動：提高老年高血壓患者對藥物知識的知曉率。本次活動為第2期，從2015年1—6月截止。本病區床位數24張，護士10名，床護比為1∶0.4。主要收治老年心血管疾病患者，其中老年慢性心力衰竭患者約25例/月，將2015年1月1日—2月28日老年慢性心力衰竭患者記錄24h出入量作為實施前對象，入選患者共計15例，男9例，女6例，年齡（75.6±0.8）歲，文化程度:高中1例，中專3例，大專1例，大學10例；2015年3月1日—4月31日老年慢性心力衰竭患者記錄24h出入量作為后對象，入選患者共計15例，男7例，女8例，年齡（77.1±0.8）歲，文化程度:高中2例，中專4例，大專4例，大學5例；入選標準為年齡≥65歲、慢性心功能不全、意識清楚，排除老年癡呆、老年精神病患者、聽力障礙、視力障礙、文盲者。

1.2方法

1.2.1主題選定

經全體圈員根據重要性、迫切性、上級重視、圈能力對不同的主題給予評分（根據最高為5分、普通為3分、最低為1分的原則），確定本期活動主題為“降低老年慢性心力衰竭患者24h出入量記錄的缺陷率”。并確定本期的圈能力為83%。圈能力數據來源：在主題選定時，此項主題活動圈能力為29分，共7名圈員參與評分，均分為4.14分，以滿分5分為圈能力為100%折算后得出。

1.2.2計劃擬定

使用Excel表制定本圈活動計劃進度表（甘特表）。按照計劃階段（P）占總時間的30%，實施階段（D）占40%，檢查階段（C）占20%，處置階段（A）占10%進行計劃的擬定。（1）第1—第7周主題選定和擬定活動計劃（甘特圖和腦力激蕩），設定目標、原因分析和擬定對策（條形圖、魚骨圖、腦力激蕩）。（2）第8—第17周改善問題、對策實施（PDCA）。（3）第18—第22周成果檢查確定效果（柏拉圖和雷達圖）。（4）第23—第24周鞏固措施使其標準化（制定標準）、資料整理，研討與改進（腦力激蕩）。要求圈員分時間按計劃進行，各司其職，有條不紊。

1.2.3現況把握

根據圈員的頭腦風暴及文獻查閱后，決議從評估、記錄、計算、時間節點4個條目進行查檢，設計調查表觀察2015年1月12日—2月17日老年慢性心力衰竭患者15例記錄24h出入量，每例患者按照以上4個條目進行查檢，因此得出60個條目為樣本數，即為分母，其中記錄缺陷條目為28個，因此得出：缺陷率為47%，即為現況值。統計出15個缺陷條目（54%）評估數值誤差，8個缺陷條目（28%）記錄不準確，3個缺陷條目（11%）總量計算錯誤，2個缺陷條目（7%）記錄時間節點不準。匯總查檢結果，繪制柏拉圖，依據80/20法則，老年慢性心力衰竭患者24h出入量記錄缺陷主要集中在“評估數值誤差”和“記錄不準確”上，占累計百分比的82%，即改善重點。

1.2.4目標確定

根據目標值計算公式：目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×圈能力×改善重點）[4]，計算出目標值=47%-47%×83%×82%=15%。

1.2.5解析

全體圈員針對問題點運用人員、設備、方法、環境，通過頭腦風暴法查找改善重點（評估數值誤差、記錄不準確）的原因，并繪制魚骨圖；根據80/20法則，8名圈成員,6名圈員通過舉手表決法找出要因，評估差值誤差的要因有：含水量評估表不全面、無細化的記錄單、依賴患者和/或家屬評估、稱重的器具不足、依從性差、宣教效果低；記錄不準確的要因有：輸液記錄方法不準確、鼻飼記錄方法不準確、缺少提醒設備、無流程及標準、不重視、工作能力不足。根據圈選出的要因，設計查檢表，依據“三現”原則進行真因驗，（1）評估差值誤差的真因驗證有：15個條目（31%）是含水量評估表不全面，15個條目（31%）是無細化的記錄單，10個條目（21%）是依賴患者和/或家屬評估，4個條目（8%）是稱重的器具不足，2個條目（4%）是依從性差，2個條目（4%）是宣教效果低。（2）記錄不準確的真因驗證有：8個條目（29%）是輸液記錄方法不準確，8個條目（29%）是鼻飼記錄方法不準確，5個條目（18%）是缺少提醒設備，4個條目（15%）是無流程及標準，1個條目（4%）是不重視，1個條目（4%）是工作能力不足。繪制柏拉圖，80/20法則，在老年慢性心力衰竭患者記錄24h出入量時出現評估差值誤差的真因是：含水量表不全面、無細化的出入量記錄單、依賴患者和家屬評估；記錄不準確的真因為：輸液記錄方法不準確，鼻飼液記錄方法不準確，缺乏提示裝置，作為對策擬訂的重點。

1.2.6對策擬定

依據真因，對評估數值誤差、記錄不準確這2項問題點進行討論對策全體圈員通過頭腦風暴，提出對策，依據可行性、經濟性、效益性以評價法進行打分評價。評價方式：優5分，可3分，差1分，圈員共8名，1名產假，實際參與打分7名，總分105分，以80/20定律84分以上為實行對策，共圈選出11個對策，分別為：設計詳細的分類記錄表，制定科室常用食物含水量表，制作記錄出入量標準流程，輸液每袋單次記錄，全部由護士評估含水量，制作出入量提示牌掛于架上，采用累計記錄方式，對于固體與水的混合食物，只記錄水的量、家屬和陪護者只記錄食物的重量、封管液及水劑藥液的量記錄在內、鼻飼泵固定時間節點記錄。

1.2.7對策實施與檢討

制定計劃并運用PDCA方法改進措施。

1.2.7.1“評估數值誤差”改進方案

（1）完善食物含水量評估表（2015年3月16—22日）：改進前是病區有食物含水量表，但不完善，其中的食物（油條、面團等）也不是病區常用，護士使用率不高；改進后由圈長負責，組織圈員負責通過查看病區訂餐菜譜（病區患者80%以上在科室訂餐）及對患者的咨詢，調研科室內現有的記錄出入量評估含水量的量表的內容及使用情況，同時查閱相關資料，整理出病區常用食物（燒餅、煮蛋、梅干菜包等）含水量的評估量表，2015年3月28日將食物含水量評估表印刷為B5紙張大小并封塑，提供給病區護士使用。

（2）設計出入量記錄單（2015年3月26—27日）：改進前發放給患者的記錄單只有入量與出量記錄；全體圈員經頭腦風暴設計出改進后的出入量記錄表單，入量包含（口服、鼻飼、治療入量，其他）運用疊加累積法結算總入量，出量包含（尿、大便、嘔吐/汗液、胃腸減壓/各種引流、氣管切開滲出液），運用疊加累積法結算總出量，提交護士長及病區1名副主任醫生審核修訂。終稿設計記錄單提供給患者或其家屬使用，并解釋使用的注意事項及要點。

（3）評估固體類食物的含水量：改進前是由家屬及患者大概估算食物的含水量并記錄，護士不參與或極少參與評估，改進后提供給患者或家屬2個電子秤，1個稱食物，1個稱排泄物，食物只稱記錄凈重，然后由護士對照食物含水量評估表計算出液體量。通過食物含水量評估表及稱具的使用提高了入量的準確率。完成床邊記錄食物的含水量的評估工作轉變為家屬及患者只記錄食物的重量由護士完成評估含水量，家屬或患者自行評估率66.7%下降至0。對于細化的出入量記錄單的使用也提高了工作的效率。評估數值誤差缺陷由15例次下降至4例次。以上措施判定為有效，納入標準工作化流程中。

1.2.7.2“記錄不準確”改進方案

（1）改革輸液記錄方法（2015年3月16—22日）：改進前輸液記錄由夜班護士在進行總結時，1人根據醫囑總結輸液總量，對于是否有未輸注完的液體或臨時停用的液體不甚清楚，且增加計算錯誤的概率；改進后輸液每袋單次記錄，水劑藥量加入總量，記錄于床邊明細記錄單內；封管液記錄明細；對于3L袋或臨時停止醫囑的輸液殘量用量杯測量后減去，輸液記錄方法執行率為100%。

（2）改進前鼻飼液記錄方法：持續泵入者，夜班護士在進行總結時，根據醫囑的量記錄入總量，對于實際進入患者體內的量及抽取的胃殘量記錄不準確；分次注入者，將溶質和溶液混合后記錄量，導致記錄不準確。改進后鼻飼記錄方法；鼻飼泵入的患者由白班護士16：00對鼻飼泵進行清零，將總量記錄于床邊明細單內，夜班護士7：00對鼻飼泵再次清零一并記錄總量；鼻飼注食的患者，記錄溶質的內容由原先的溶質加水后的全部記錄改為只記錄水量；抽出胃殘量，丟棄時減去，有剩余量用量杯測量后減去，鼻飼液記錄方法執行率為100%。

（3）制作出入量記錄的提示牌（2015年3月16—22日）：改進前醫院沒有提示牌或標識牌，需要記錄出入量的患者寫在治療室的白板之上，護士不能隨時看到或想起該患者需要記錄出入量，存在忘記記錄、漏記錄的情況，對記錄出入量的數值準確性有缺陷，改進后，由圈長負責設計長8.5cm、寬5.5cm長方形標牌，紅底白字為“記24h出入量”。

（4）改進前所有記錄采用單次累計記錄的方法每天計算2次，16：00，次晨7：00，由護士進行小結和總結，數據多，夜班計算耗時較多，出入量記錄患者多的時候夜班護士來不及工作，影響工作效率，且容易計算錯誤；改進后由原先的夜班護士根據醫囑1人統計，改為責任護士每換一袋輸液時及時記錄在床旁細化的出入量記錄單上，采用累計疊加記錄法。醫囑開立，責任護士將提示牌懸掛于輸液架上，打印出入量記錄單，提供電子秤、量具，以便于每一位護士不會遺忘，這樣大大地提高了入量的準確率。記錄不準確缺陷由8例次下降到3例次。以上措施判定為有效，納入標準工作化流程中。

1.2.8效果確認

運用品管圈手法后,觀察2015年5月18日—6月14日，15例老年心力衰竭患者24h出入量記錄缺陷，圈員再次從評估、記錄、計算、時間節點4個條目進行查檢，共60個條目分析其缺陷的原因。統計出缺陷條目為9個,其中4個條目評估數值誤差、3個條目記錄不準確、1個條目總量計算錯誤、1個條目記錄時間節點不準確情況。缺陷率為15.0%。目標達成率為99.7%，進步率68.0%。1.2.9標準化流程上述判定為有效的改進對策，納入標準工作化流程中。

2討論

《2014年中國心力衰竭診斷和治療指南》指出：肺淤血、體循環淤血及水腫明顯者應嚴格監管出入量，無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）者，每天攝入液體量一般宜在1500mL以內，不要超過2000mL。保持每天出入量負平衡約500mL，如肺淤血、水腫明顯消退，應減少水負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。可以看出記錄24h出入量對心力衰竭疾病患者的重要性，準確、實時地統計出入量，能夠為補液提供客觀依據。實際臨床工作中由于此項工作存在諸多問題，醫生對出入量記錄的準確性持質疑態度，我病區應用品管圈手法查找存在的問題及發生問題的原因，并應用PDCA的方法進行改進，降低了24h出入量記錄的缺陷，不僅使患者獲益，同時可以提高醫生對護理人員的信任度。通過制定適合病區使用的食物含水量表，使護士在進行評估時有據可依。拋棄傳統的記錄單，設計合理科學便捷的護理記錄表單，放置在患者床邊，通過宣教，告知其重要性及患者需要記錄的內容，依據表單追蹤錯記、漏記的現象，實時質量監控，不同形式的護理記錄會產生不同的結局，包括護理質量和對患者的影響；由于采用了累計疊加記錄的方式，不僅提高了護士統計出入量數據的準確性，減少了計算錯誤，還縮短了夜班護士計算總量時的耗時，提高了護士的工作效率，與于江等的研究結果一致。

規范、醒目的出入量護理標識除了對護理人員有提醒作用，對患者及家屬也是一種溫馨提示，使其愿意自覺遵守并配合，有利于建立互動的護患關系。提供電子秤、量杯、尿壺等，采用標準化的量具，使稱重流程更細化、更合理。在要求護士進行評估并參與記錄的過程中，提高了護士對于記錄出入量的重視程度，而又不是讓患者或家屬完全不參與，給予一定的任務，使其感受到記錄出入量是與自己疾病息息相關的事情，提高其關注度，調動參與治療及護理的積極性，從而起到了護患正向配合的效果。通過統一輸液、鼻飼的記錄方法及時間節點，護理人員有了同質化的標準，不再是個人按照自己的習慣或經驗進行記錄，使記錄不準確的情況大大下降，起到了規范護理行為的重要作用。所有有效的措施最終均納入了標準流程并進行持續質量監控，項目完成后每季度監控1次的數據顯示，老年慢性心力衰竭患者記錄24h出入量的缺陷率波動15%~17%的可控范圍，達到了保證護理質量持續改進的目的。

本病區通過品管圈手法降低老年慢性心力衰竭患者24h出入量記錄缺陷，并不是護士長進行獨自的策略改進和新制度的強行頒發，而是通過全體圈員（責任護士占絕大部分）自發地集中在一起，通過品管圈的應用尋找主要要因，制定目標值，利用科學的統計學方法制定解決問題的策略，運用PDCA的方式循環地解決問題，并利用數據反饋效果。全體圈員自己協商制定改善策略，自己實施運行，在品管圈管理活動中體會到共同參與的管理模式，提高了圈員們創新性、科研性并提升整個團體的凝聚力和合作力。最終品管圈活動作為實施護理質量改進的一種方法應用于護理質量管理中，效果是令人滿意的。當然在開展此次的品管圈活動還存在不足之處，如食物的含水量評估表中食物的種類沒有全覆蓋，后續不斷與營養膳食科溝通協調，對完善含水量表的內容進一步探討。此次品管圈活動的順利完成提示我們在今后的品質管理中，應著眼于寬度、廣度和深度三方面，著手于推廣應用，并做到動態、持續地實施、評價、反饋、再實施、再評價循環，不斷對護理質量改進和提高進行新的探索和實踐。

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作者：黃梅，夏麗莉，劉瀅 單位：南京醫科大學第一附屬醫院

第三篇：老年慢性心力衰竭患者可溶性致癌抑制因子的研究

[摘要]目的探討血清可溶性致癌抑制因子2(sST2)與紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級的相關性及對老年慢性心力衰竭的診斷價值。方法選取年齡＞60歲、有明確診斷為慢性心力衰竭的老年患者108例為研究組，老年健康體檢者53例作為對照組。入組后抽血測定N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、sST2、心肌肌鈣蛋白(cTn)I2、肌紅蛋白(MYO)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)，48h內完成超聲心動圖檢查。結果sST2在心力衰竭組較對照組明顯升高〔(31.2±15.3)vs(12.5±9.8)μg/L，P＜0.05〕，不同心功能級別之間sST2濃度差異顯著(F=48.63，P＜0.01);研究組中sST2和NT-proBNP明顯正相關(r=0.631，P＜0.05);sST2和左心室射血分數(LVEF)明顯負相關(r=－0.682，P＜0.05)。結論慢性心力衰竭患者中sST2明顯升高，且隨NYHA分級升高有上升趨勢，是評價老年心功能較為敏感的實驗室指標。

[關鍵詞]可溶性致癌抑制因子2;慢性心力衰竭;N末端腦鈉肽前體;左心室射血分數

慢性充血性心力衰竭(CHF)是各種病因所致心臟病的終末階段，是造成老年人死亡的常見原因，其猝死發生率是普通人群的5倍〔1〕。近年來B型腦鈉肽(BNP)或N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)是心力衰竭診斷及預后判斷中廣為應用的生物學指標，然其影響因素較多，如年齡、性別、腎功能等〔2～4〕;左心室射血分數(LVEF)是反映心肌收縮功能的“金”指標，但受技術條件的局限，難以實時對其進行急診床旁檢查。近年有研究提示，可溶性致癌抑制因子2(sST2)與心肌梗死后心力衰竭預后密切相關〔5，6〕，本文通過初步研究老年心力衰竭患者中血清sST2水平變化及意義。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究共納入老年慢性心力衰竭住院患者108例作研究組，包括心肌梗死18例、冠心病40例、高血壓心臟病32例、肺心病13例和心肌病5例等造成的心力衰竭。其中男46例，女62例;年齡65～92〔平均(73±14)〕歲。心功能分級采用紐約心臟病協會(NYHA)將心功能分Ⅰ～Ⅳ級，其中心功能Ⅰ級28例，Ⅱ級22例，Ⅲ級32例，Ⅳ級26例。心力衰竭的診斷標準:按NYHA的判定標準，有明確的器質性心臟病，有呼吸困難、疲乏等臨床癥狀，胸片和心動圖異常，超聲心動圖結果顯示左室射血指數(LVEF)＜45%;排除非心源性呼吸困難、心包積液、縮窄性心包炎和非心源性肝硬化等疾病，且未接受相關的外科性治療的心力衰竭患者。選取老年健康體檢者53例作為對照組，男25例，女28例;年齡65～80〔平均(70±10)〕歲。對照組納入標準:經體檢、心電圖、心臟超聲檢查和肝功能、腎功能等相關實驗室檢查，排除嚴重感染、代謝紊亂、嚴重肝腎功能不全、腫瘤、甲狀腺疾病、急性腦血管疾病、血液病等。

1.2研究方法

患者入院當日抽血檢查NT-proBNP、心肌肌鈣蛋白(cTn)I2、肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)、肝腎功能、電解質、血脂、血糖、血常規，完善胸X線片等。收集血液標本5ml后4℃低溫保存不超過24h，1000r/min離心15min后取上清，－80℃冷凍保存。采用R＆D公司ELISA試劑盒測定標本sST2濃度。

1.3心臟超聲檢查

彩色超聲心動儀為西門子AcusonX300，探頭頻率為3.3MHz。由經驗豐富的專業醫師完成。

1.4統計學方法

應用SPSS19.0統計學分析軟件，計量資料以x±s表示，組間比較進行t檢驗、q檢驗、χ2檢驗、Pearson及Spearman相關分析。

2結果

2.1一般臨床資料的比較

研究組患者年齡、體重指數(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肌酐與對照組相比較，差異均無統計學意義。

2.2血清sST2與心力衰竭分級的關系

心功能分級4組之間sST2濃度有明顯差異(F=48.63，P＜0.01)，顯示sST2濃度隨著心力衰竭嚴重程度而增加。

2.3血清sST2與LVEF和NT-proBNP相關性

sST2和LVEF符合正態分布，NT-proBNP不符合正態分布;對3種指標進行兩兩相關性分析，發現sST2和NT-proBNP有明顯正相關性(r=0.631，P＜0.05);sST2和LVEF表現出明顯負相關性(r=－0.682，P＜0.05);NT-proBNP和LVEF也有明顯負相關性(r=－0.467，P＜0.05)。

2.4不同NYHA心功能分級之間sST2、cTnI2、肌紅蛋白(MYO)、CK-MB測定的比較經方差分析，cTnI2在NYHA心功能分級Ⅰ、Ⅱ級之間沒有顯著差異(F=9.02，P=0.162);CK-MB在NYHA心功能分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級之間沒有顯著差異(F=2.59，P=0.061);MYO在NYHA心功能分級Ⅲ、Ⅳ級之間沒有顯著差異(F=5.073，P=0.107)。

3討論

心力衰竭的臨床診斷的主要依據患者的臨床癥狀和影像學檢查(超聲心動圖、核素顯像、X線檢查等)以及對治療的反應進行綜合診斷。但這些缺乏特異性，且需要經驗豐富的專業醫師操作。既往研究表明，NT-proBNP水平在心力衰竭時升高，對心力衰竭的診斷具有一定的價值，然其影響因素較多，尤其在腎功能不全患者中特異性較差。近年來國外研究表明在急性和慢性心力衰竭患者中sST2水平與心力衰竭嚴重程度和不良預后強烈相關，且不受腎功能影響。血清SST2由機械應力誘導心肌細胞產生的，其有阻斷IL-33的抗心肌肥大和抗心肌纖維化、抗動脈硬化的作用。本研究結果說明血清sST2水平能夠反映左心室收縮功能與國外研究結果相一致。臨床醫生對Ⅲ、Ⅳ級心力衰竭診斷并不困難，但由于Ⅰ、Ⅱ級心力衰竭的病人并非有明顯癥狀，而且主訴受人為因素影響比較大，因而有時會出現與客觀實際不符的情況，特別是對于老年慢性心力衰竭患者，往往心功能已經下降自己卻沒有異常感覺，這給醫生正確判斷帶來一定困難。我們發現，一些無癥狀甚至LVEF并不降低的老年心力衰竭患者，血清sST2水平有的也顯著升高與國外研究結果相仿。

血清sST2的檢測可能有助于發現早期無癥狀心力衰竭患者，從而提高心衰診斷的靈敏度和準確性。近年來，BNP作為一個良好的臨床生化指標在臨床評價心力衰竭或心功能狀態方面已廣為應用。sST2與NT-proBNP相關性分析研究眾說紛紜，結果不一，這可能與研究對象及采集標本時間段不同有關。我們在同一時間點檢測發病24h內患者sST2和NT-proBNP的水平，結果顯示sST2與NT-proBNP有明顯正相關。而且兩者均與LVEF值明顯相關，提示sST2可能會是慢性心力衰竭患者早期評價心功能狀態的良好生物學指標。有文獻報道，聯合檢測cTnI2和NT-proBNP可以作為評價心力衰竭住院患者預后的有效指標。最近研究表明，慢性心力衰竭時cT-nI、MYO、CK-MB一般不升高，其升高病例與長期心肌進行性損傷、預后不良有關。

本文結果顯示，cTnI2在NYHA心功能分級Ⅰ、Ⅱ級之間沒有顯著性差異;CK-MB在NYHA心功能分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級之間沒有顯著差異;MYO在NYHA心功能分級Ⅲ、Ⅳ級之間沒有顯著差異。MYO是反映心肌損傷最早的生物標志物，在心肌損傷1.5h即釋放入血，12～24h恢復，其檢測窗口期很短，僅適用于AMI的早期診斷;cTnI2、CK-MB在心血管病早期雖然有較高的靈敏度，但特異性不強。因此，在診斷心力衰竭方面，sST2比cTnI、MYO、CK-MB更具臨床意義。

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作者：韓榮麗；張焱；薛紅梅；夏芳；石一夫；梁潔；劉宗芳 單位：上海市大華醫院心內科