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慢性心力衰竭是一種復雜的臨床癥候群，是因各種心臟結構性和（或）功能性疾病導致心室充盈和（或）射血能力受損的結果，為各種心臟病發展的嚴重階段。隨著全球社會人口老齡化進程加快和常見心血管疾病發病率上升，心力衰竭的發病率不斷增長，患者疾病負擔不斷增加，已經成為嚴重危害人類生命健康的重大醫療和公共衛生問題之一。

1慢性心力衰竭心臟康復

1.1心臟康復定義與發展

心臟康復是康復醫學中一個重要領域，其作為心血管病非藥物治療和二級預防的重要措施之一，實踐已有200多年歷史，尤其是近50多年間得到快速發展并走向成熟。加拿大心臟康復學會將心臟康復定義為“通過個體化康復程序，包括確定和處理心臟危險因素、促進和實施二級預防，以提高和維持心血管健康，并達到理想的生理、心理、社會、職業和情緒狀態”[1]。現代心臟康復包括5大內容：藥物管理、運動管理、營養管理、戒煙管理和心理、睡眠管理，其中有監測的運動訓練是心臟康復的重要組成部分。但在20世紀70年代以前，由于人們普遍認為體力活動可能會加速左心室功能不全，導致心力衰竭患者心功能惡化，最初心臟康復治療對象并不包括慢性心力衰竭患者，心力衰竭當時是心臟康復禁忌證。直到1979年，Lee等[2]首次報道了慢性心力衰竭患者進行運動訓練治療是安全的，且運動訓練治療可以提高患者的運動耐力。隨后，國外開展了大量關于慢性心力衰竭患者運動訓練的研究，運動訓練的療效及安全性得到了不同程度的肯定。2007年完成的大型、多中心、隨機對照的心力衰竭運動訓練研究結果與隨后進行的大量臨床試驗均顯示，包括運動訓練在內的心臟康復治療對絕大多數穩定心力衰竭患者[紐約心臟病學會（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅲ級]安全有益，可顯著提高心力衰竭患者的運動耐力、生命質量，并降低住院率和病死率[3-4]。2013年美國心臟病學會基金會/美國心臟協會在《成人慢性心力衰竭診治指南》中將慢性心力衰竭患者運動治療作為Ⅰ級推薦，并認為慢性心力衰竭患者能從運動中獲益，無論高強度或低強度運動，且短至3周即可顯現這種獲益[5]。《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中指出，降低心率可能成為心力衰竭和心血管病未來治療的新靶標，并強調患者教育、隨訪和康復治療的必要性和重要性；心力衰竭患者病情穩定時盡早開始規范的康復治療和訓練，有助于提高患者生命質量，降低再住院率[6]。

1.2心臟康復現狀

目前大多數西方發達國家均建立了心力衰竭康復治療的專業團隊，制定了操作指南，心力衰竭康復治療臨床實踐日趨普及[5]。許多國家將心臟康復納入了醫療保險體系，有些國家還規定降低未接受康復治療的心臟病患者再住院費用保險支付比例[7]。在美國，心力衰竭康復治療團隊由物理治療師、心理咨詢師、臨床醫師和護理人員等組成[8]。我國心臟康復在大部分地區尚屬空白，盡管近年來國內一些大型醫院已經開始心臟康復臨床實踐，也有越來越多的心血管內科醫師開始關注心臟康復，心臟內科和康復科醫師、治療師進行臨床實踐和科研探索，并致力于推廣心血管病康復治療理念[9]，但我國心臟康復事業總體水平還遠落后于西方發達國家，很多醫師忽視或不了解心臟康復，從事心血管疾病康復治療的專業人員嚴重不足，已經或正在接受規范系統的心臟康復尤其是堅持長期康復治療的心力衰竭患者數量極少。此外，我國心臟康復缺乏具體的政策支持，心臟康復項目還未納入國家醫療保險體系，普遍存在著“大醫院不關注、基層醫院不敢做”的現象。心臟病患者因缺乏二級預防及康復管理疾病繼續進展，導致不斷返診、醫療費用增加、負擔沉重[7]。

2運動訓練對慢性心力衰竭的影響

運動訓練是心臟康復核心內容之一，在心力衰竭患者心臟康復中發揮著關鍵作用。運動訓練使心臟本身產生適應性改變。Taylor等[10]研究證實，運動訓練改善生命質量、降低患者再住院率和病死率，可以節約醫療開支。

2.1運動訓練提高心力衰竭患者運動耐力和心力儲備

運動訓練能提高患者運動耐量，減輕或消除患者呼吸困難和乏力癥狀，提高其生活自理能力，從而提高生命質量。運動訓練是改善患者體能最有效手段之一。ExTraMATCHCollaborative分析發現，9項隨機對照試驗中有7項研究證實運動訓練可改善與慢性心力衰竭患者健康相關的生命質量[11]。Hambrecht等[12]研究表明，運動訓練增加了患者的心臟每搏輸出量和峰值心輸出量，但外周血管后負荷降低可能是心臟功能改善更重要的原因。Chen等[13]研究發現，耐力訓練能逆轉左室重構，使收縮和舒張末期容積顯著下降，同時增加患者左心室射血分數（leftventricularejectionfraction，LVEF）。

2.2運動訓練改善心力衰竭患者通氣功能

運動訓練能提高慢性心力衰竭患者運動通氣量，糾正通氣量和CO2排出量之間的異常關系，從而改善總體通氣效率，減輕呼吸困難等癥狀。運動訓練延長慢性心力衰竭患者的運動時間和提高其峰值攝氧量（peakoxygenuptake，PVO2），PVO2改變發生在康復鍛煉的第3周，升高范圍為12%～31%[14]。Maugeri等[15]進行了一項回顧多個隨機對照試驗的研究，134例心力衰竭患者的平均年齡為60歲，以男性為主（94%），平均LVEF為25%，NYHA心功能為Ⅱ～Ⅲ級；運動方式是騎自行車，每周4～5次，每次20min，運動強度是最初運動心肺功能試驗所測定最大心率的70%～80%；訓練6～16周后，所有患者的PVO2和運動時間均提高，沒有發生運動相關并發癥。

2.3運動訓練降低心力衰竭患者病死率

研究顯示，運動訓練能改善心力衰竭患者預后，對患者預后終點有顯著的有益作用[16-17]。Keteyian等[16]對11項隨機臨床研究進行了meta分析，共納入729例慢性心力衰竭患者，結果表明有規律的有氧運動訓練能夠改善患者的健康狀況，提高患者運動能力，輕度改善心臟功能，降低患者心血管死亡事件發生率和再住院率。多中心隨機對照的HF-ACTION研究共納入美國、加拿大、法國等82個中心2331例病情穩定、射血分數降低的心力衰竭患者，中位隨訪時間為30個月。研究結果顯示，運動訓練可以輕度降低總病死率、心血管事件病死率和心力衰竭住院率[17]。

2.4運動訓練改善心力衰竭患者血管內皮功能和骨骼肌功能

Crimi等[18]發現運動訓練具有抗炎、抗氧化作用，能夠降低慢性心力衰竭患者血液循環中兒茶酚胺和鈉尿肽濃度，并增加切應力以及一氧化氮的生物利用度，改善內皮依賴血管舒張功能。Maiorana等[19]研究了不同運動方式對慢性心力衰竭患者的作用，結果顯示阻力運動改善動脈血管重構的效果優于有氧運動。郭蘭和李梅[20]研究證實，運動訓練可提高副交感神經活性，降低交感神經及腎素―血管緊張素―醛固酮系統活性，改善血管內皮功能，降低周圍血管阻力，促進心肌和骨骼肌的有氧代謝，改善患者運動耐量、心功能和生命質量，逆轉心肌重構，并顯著降低心血管風險及主要心血管事件的發生率。Mammi等[21]發現，運動訓練具有降低慢性心力衰竭患者血漿及組織細胞因子、抑制內皮細胞凋亡、改善內皮細胞功能、降低交感神經張力、提高骨骼肌力度和耐力等作用。Keteyian[22]研究發現，運動訓練可增加患者骨骼肌毛細血管密度，升高骨骼肌線粒體氧化酶活性和增加Ⅰ型肌纖維數量。

3遠程監控在慢性心力衰竭運動訓練中的應用3

.1慢性心力衰竭遠程監測概述

遠程醫療是指利用電子通訊、信息技術進行遠距離的臨床醫療。對患者進行遠程監控，即將患者的癥狀、體征和生理數據遠程發送給醫務人員，以支撐臨床決策[23]。現代心臟遠程監測系統包括患者佩戴的具備遠程監測功能的心臟遠程監護儀、監護儀數據發射器。患者數據經發射器發送到數據處理中心，數據經分類處理后上傳到網絡數據工作站，醫護人員通過網絡瀏覽數據并指導診治。涉及的監測技術包括電話常規遠程監測、遠程實時心電監測、動態心電圖遠程監測、實時與長程一體性監測、心臟植入式電器械遠程監測等[24]。相較傳統醫院隨訪，心臟遠程監測可以實現醫護人員對患者臨床問題的早發現、早干預，避免了患者病情的進一步惡化及因此而增加的醫療費用支出。研究表明，遠程監測可顯著降低慢性心力衰竭患者的病死率、再住院率和急診事件發生率[25]。Klersy等[26]進行的一項meta分析中，6258例平均年齡為70歲的老年心力衰竭患者隨機接受6個月遠程心電監測，實施遠程監測組的全因病死率、全因住院率明顯降低，由心力衰竭發作引起的再住院率亦顯著降低，表明心臟遠程監測降低了慢性心力衰竭不斷增高的住院率和病死率，提高了患者生命質量。Issa等[27]開展的一項前瞻性隨機對照REMADHE研究共納入350例患者，其中237例接受了為期6個月遠程監測，113例接受常規醫學隨訪，結果顯示，監測組患者住院天數平均減少近9d，生命質量明顯改善。

3.2遠程監測運動訓練在國外慢性心力衰竭康復中的應用

遠程醫療技術在國外已被廣泛運用在慢性心力衰竭康復過程。醫師和（或）治療師通過遠程監控心力衰竭患者的臨床癥狀和身體狀況參數，預見心力衰竭患者潛在的不穩定情況，從而保證遠程心力衰竭康復的安全性[28]。同時，遠程醫療技術可以有效監督患者進行運動訓練。國外心力衰竭遠程康復包括電話和（或）電子郵件心率監測、電話傳輸心電圖監測、帶遠程心電圖的遠程訓練儀、實時心電圖和語音電話傳輸心臟康復監測等技術手段[29]。傳統門診心臟康復存在很多不利因素，如心力衰竭患者來往醫院交通不便、耗時較長、患者經濟負擔較重等。開展遠程監控運動訓練有助于消除這些不利因素，可以促使更多的心力衰竭患者愿意進行心臟康復。國外研究證明，遠程心臟康復安全、有效，相比傳統的醫院門診康復項目具有更好的患者接受度和依從性[30]。Piotrowicz等[31]研究報道，相比標準門診康復訓練，家庭遠程監護康復除了同樣能有效改善患者的生命質量，還能提高患者依從性。Clark等[32]進行的一項系統評價研究證實，關注運動行為和心臟康復的綜合遠程醫療服務與傳統基于醫院或家庭的心臟康復治療模式，在改善患者預后方面有幾乎相同的作用。

3.3國內慢性心力衰竭康復遠程監測運動訓練的現狀、發展機遇

國內心臟康復還處于初級發展階段，心力衰竭遠程康復存在遠程監測技術不成熟、遠程設備昂貴且維護費用高，以及設備終端有限等問題，還未能廣泛推廣應用。現在“互聯網＋醫療”模式發展迅猛，移動互聯網、物聯網、云計算、可穿戴設備等新技術為心臟康復帶來革命性發展。通過可穿戴設備和無所不在的互聯網，醫師能夠遠程收集患者的生理健康信息、觀察其健康狀況，并提供及時、精準的醫療服務，極大改善了過去醫患溝通不足的問題。同時，通過軟件（云計算、大數據、智能手機APP、微信和QQ等實時通訊工具、微博及語言識別技術等）和硬件（傳感器、智能儀器、可穿戴式移動設備和終端）綜合應用，達到心臟康復和移動互聯網、物聯網有機結合，極大豐富了康復訓練的手段和趣味性，為探索適宜推廣的遠程康復模式提供很好的平臺和技術支持。

4小結與展望

利用移動互聯網、物聯網及可穿戴設備等新技術，構建一種既能實現心力衰竭康復遠程監測運動訓練的安全性和有效性，又符合中國國情，方便、經濟、利于推廣，并且滿足現代心臟康復新原則的康復居家干預模式，可為我國疾病負擔沉重的慢性病出院后的健康管理模式推廣積累經驗并提供有益借鑒。此外，鑒于心臟康復的重要性，應該采取措施推動心臟康復醫療工作的發展。（1）加大醫療衛生投入，將心臟康復治療納入醫療保險體系，并將心臟康復治療水平作為考核醫療衛生機構醫療質量的指標之一；（2）建立心臟康復醫療機構審核和醫療質量監控制度，嚴格規范心臟康復醫療行為；（3）依托大型醫院心臟內科或康復科建設心臟康復中心，提供專門場所，配備專業人員和設備，建立健全康復評估、急救、運動監護和運動訓練設施[33]；（4）重點加強心臟康復專業人才隊伍建設，尤其要加強心臟康復治療師的培養工作；（5）建立和完善與國際接軌的心臟康復師的認證、準入和培訓教育制度，加強心臟康復專業人才規范化培養；（6）進一步加大心臟康復師資培養和技術骨干培訓[34]；（7）加強心臟康復理念的宣傳和普及，使社會和患者認識到心臟康復的益處并受益于心臟康復；（8）加強多學科合作[35]，積累心臟康復循證醫學證據，為制定心臟康復指南提供依據。

作者：蘇勇林1；盧景康1；郭華1；朱衛華2；何成奇1 單位：1.四川大學華西醫院康復醫學科，2.四川大學科學技術發展研究院