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［摘要］總結(jié)程志清教授治療慢性心力衰竭的辨證特點(diǎn)和用藥規(guī)律。程志清教授認(rèn)為慢性心力衰竭多為本虛標(biāo)實(shí)之證，以氣化不利、瘀水內(nèi)生為最常見的病機(jī)，治療重在溫補(bǔ)陽氣，復(fù)其氣化。在臨床上，從整體認(rèn)識(shí)證型之間病機(jī)的傳變規(guī)律，以真武湯為主方，溫補(bǔ)陽氣，活血利水，疏通三焦，并因人制宜，兼顧扶正祛邪。

［關(guān)鍵詞］慢性心力衰竭；氣化理論；溫陽利水；程志清

程志清教授，系第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，曾任浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師。程志清教授業(yè)醫(yī)五十余載，經(jīng)驗(yàn)豐富，擅治中醫(yī)內(nèi)科疑難雜癥，對(duì)慢性心血管疾病尤有獨(dú)到見解。筆者通過學(xué)結(jié)程志清教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合跟師所獲，總結(jié)程志清教授治療慢性心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。慢性心力衰竭是慢性心血管疾病的終末階段，也是主要死亡原因之一，給患者的生命健康帶來極大威脅[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以利尿、擴(kuò)血管等減輕心臟負(fù)荷的方法為主，但對(duì)于改善慢性心力衰竭的臨床癥狀存在著一定的局限性，且容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。中醫(yī)藥的運(yùn)用能在西藥的基礎(chǔ)上提升患者臟腑功能，緩解臨床癥狀，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，有效改善預(yù)后[2]，為慢性心力衰竭的治療提供了新思路。

1病因病機(jī)

古籍中早有關(guān)于心力衰竭癥狀的記載。《素問•舉痛論》“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”，指出心力衰竭的病機(jī)在于心氣虧耗。《靈樞•經(jīng)脈》“手少陰氣絕，則脈不通，脈不通則血不流……故其面黑如漆柴”，指出血液運(yùn)行有賴于心氣推動(dòng)，解釋瘀血內(nèi)生的病機(jī)。張仲景在《金匱要略》中也提出了“心水”的病名。《金匱要略•痰飲咳嗽病脈證并治》“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲……水停心下，甚者則悸，微者短氣”，提出了水飲的存在是心力衰竭的一大病理基礎(chǔ)。《血證論》將以上二者相聯(lián)系，提出“血積既久，其水乃成”“瘀血化水，亦發(fā)水腫”，指出血瘀日久，經(jīng)脈閉阻，影響水液的運(yùn)行，導(dǎo)致水濕停聚[3]。程教授將慢性心力衰竭的病機(jī)歸納為氣化失常，其發(fā)病根本為心氣虛損，日久累及心腎之陽。陽氣不足，氣化無力而影響氣、血、水的正常輸布，水濕、痰飲、瘀血內(nèi)生，從而引發(fā)一系列證候表現(xiàn)，最終可見陽氣厥脫之危象。因此，心力衰竭屬本虛標(biāo)實(shí)之候，其根本病機(jī)可用虛、瘀、水來概括[4]。氣化的主體在于臟腑，氣機(jī)的正常運(yùn)行有賴五臟六腑的正常功能。其中，心為五臟六腑之大主，以陽氣為用，心陽根于腎中真陽。在心陽的溫煦與推動(dòng)下，心氣充沛，心血暢達(dá)，輸布全身而生機(jī)不息。心力衰竭患者心氣心陽虧虛日久，已累及腎陽，屬心腎虧虛、陽虛水泛之證。陽氣不足，推動(dòng)無力，則血行瘀滯，瘀血內(nèi)生；津液不行，水飲停聚，則見短氣、胸悶、眩暈、水腫等癥；心氣虛弱，鼓動(dòng)無力，則見心悸心慌；心陽不溫，臟腑機(jī)能減弱，氣化無力，精氣血津液的生成、輸布、代謝均減慢，病理產(chǎn)物的持續(xù)存在也進(jìn)一步影響陽氣的生成和運(yùn)行，導(dǎo)致惡性循環(huán)[5]。程教授認(rèn)為，在慢性心力衰竭的穩(wěn)定期，患者的水飲和瘀血存在但未被引動(dòng)，以心氣虛、心陽虛為主要矛盾，但病理產(chǎn)物的存在也會(huì)阻滯機(jī)體氣血津液的正常生化輸布。故治療當(dāng)以溫陽為主，復(fù)機(jī)體氣化之功能，同時(shí)兼顧病理產(chǎn)物的祛除，以使氣機(jī)運(yùn)行通暢無阻。

2治法方藥

氣化不利，瘀水內(nèi)生是心力衰竭的基本病機(jī)。唐代王冰提出“益火之源，以消陰翳”，腎陽為心陽之根本，故溫補(bǔ)腎陽，才能振奮心之陽氣，并除內(nèi)生之陰邪。此外，氣化正常還需道路的通暢。人體的津液代謝以三焦為通道。《靈樞•營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，溫通三焦的關(guān)鍵也在于陽氣的敷布。胸陽得振則上焦開宣，出納自如；脾陽得健則水液得消，精微得布；腎陽得煦則蒸騰氣化，清濁互分。《金匱要略•痰飲咳嗽病脈證并治》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”故治慢性心力衰竭，以溫陽利水為大法，復(fù)機(jī)體之陽氣是恢復(fù)正常氣化的根本。

2.1組方用藥。程教授治療慢性心力衰竭以真武湯為底方，靈活化裁。真武湯出自《傷寒論》，以小便不利、肢體沉重、舌質(zhì)淡胖苔白、脈沉為辨證要點(diǎn)，真武湯方的證候可與慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)互參。全方益氣溫陽以治本，活血利水以治標(biāo)。方中以附子為君，補(bǔ)命門之火以益五臟之陽；臣以茯苓、白術(shù)培土制水，濕運(yùn)津生；佐以生姜助附子溫陽，合苓術(shù)散濕。芍藥行水氣、止腹痛又制附子燥熱之性，以便久服緩治[6]。程教授運(yùn)用此方時(shí)尤重附子、生姜之配伍，溫補(bǔ)脾腎之陽，復(fù)水液之氣化。兼以活血利水，使血脈通暢，飲去津生，故能取得良效。現(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)，真武湯有抗心肌細(xì)胞凋亡、有效拮抗心室重構(gòu)、改善腎臟功能等作用[7]，可通過抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性，舒張血管平滑肌、促進(jìn)心房鈉尿肽釋放，起到減輕心臟負(fù)荷，改善心肌舒縮功能的作用[8]。

2.2加減運(yùn)用在臨床運(yùn)用真武湯時(shí)，程教授并不拘泥于原方，而是兼顧氣化的各個(gè)方面，把握病機(jī)，靈活加減。

2.2.1兼補(bǔ)津液，驅(qū)邪護(hù)正。《素問•陰陽應(yīng)象大論》“味歸形，形歸氣；氣歸精，精歸化”，指出了精氣血津液代謝及轉(zhuǎn)化是氣化的基本形式。陽氣虧虛，氣化不利，正常津液也無力化生，在水濕痰飲祛除之后，常常會(huì)顯示出筋脈失養(yǎng)、手足拘攣等津液不足之象。因此，對(duì)于年老體衰或久病體虛的患者，程教授常考慮其正氣不足、津液虧虛之病機(jī)，在溫陽利水的基礎(chǔ)上兼顧補(bǔ)益津液。用藥以牛膝、桑寄生、杜仲補(bǔ)益肝腎之陰；又以山藥、益智仁溫補(bǔ)脾腎，補(bǔ)氣生津；麥冬、五味子育陰柔肝，酸甘化陰。其利水藥的選擇也以利水而不傷正為標(biāo)準(zhǔn)，選用薏苡仁、茯苓、車前子、冬瓜皮等，并配合黃芪、姜棗等補(bǔ)氣健脾之品。

2.2.2兼顧瘀血，活血利水。在驅(qū)邪方面，程教授還兼顧久病入絡(luò)，瘀水互結(jié)之病機(jī)。心主血脈，血脈運(yùn)行全賴心中陽氣的推動(dòng)[9]。王清任、唐容川有言，“血管無氣，必停為瘀”“血積既久，其水乃成”，瘀血和水飲常兼夾存在。故臨床常見心力衰竭患者舌質(zhì)暗淡，舌下絡(luò)脈迂曲，此為瘀水之夾雜。因此，程教授在使用真武湯時(shí)多選赤芍“散惡血，去水氣，順通血脈”。因其水瘀互結(jié)，亦常加活血利水之藥，消水行血，去瘀生新。臨床常用益母草和澤蘭的搭配，益母草“消水行血，去瘀生新”[10]，澤蘭“走血分，治水腫，除癰毒，破瘀血，消癥瘕”[11]。兩藥同用，一溫一寒，使瘀化水行，血脈通暢。

2.2.3兼行氣機(jī)，氣暢水行。此外，如葉天士所說“治濕還須重佐理氣，氣暢濕易散”，氣的運(yùn)行是水液輸布的動(dòng)力。在臨床中，程教授常加川厚樸、紫蘇梗等藥，理氣化濕，以促氣化，使氣旺則津生。秦伯未先生《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中也有類似的看法，書中提出“氣滯則濕滯，氣行則濕化”，認(rèn)為理氣可以促進(jìn)宣肺、健脾、溫腎等功能，利于水腫的消散[12]。故治療水腫時(shí)也常以二陳湯、四逆散、柴胡疏肝散等加減使用。

3病案舉例

患者，男，26歲，2019年8月16日初診。主訴：心慌、尿頻、便溏1個(gè)月。平素有高血壓病史4年，加重1年。血壓（BP）最高200/100mmHg（1mmHg≈0.133kPa），服阿利沙坦酯（每天210mg）后血壓降至正常。心慌，腰疲，膝軟，尿頻，小便有泡沫，大便溏泄，每天2次，平素自汗甚多，勞累則諸癥加劇。測(cè)得BP130/90mmHg，舌紅、苔薄微膩，脈細(xì)弦。辨證：脾腎兩虛，痰濕瘀阻。治以健脾益腎、溫陽化氣。處方：淡附片、炙桂枝、生姜各5g，炮姜6g，炒赤芍12g，茯苓、懷牛膝、桑寄生、炒杜仲、益智仁、炒白術(shù)、羅布麻、紅棗各15g，薏苡仁根、薺菜花、炒山藥、生黃芪各30g，天麻（先煎）9g，鉤藤（后下）20g。7劑，每天1劑，水煎服。2019年8月30日二診：患者服藥7劑后主癥稍減，但效果不明顯，測(cè)得BP130/80mmHg。守原方加減，將淡附片加至15g，繼服7劑。2019年10月18日三診：患者服藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，測(cè)得BP120/80mmHg，自述平日血壓穩(wěn)定，便溏好轉(zhuǎn)，守二診方至今，現(xiàn)出現(xiàn)入夜口干，舌紅、苔薄微膩，脈細(xì)弦。治以益腎化氣、育陰柔肝。原方加麥冬、五味子，繼服7劑。患者口干緩解，血壓穩(wěn)定，獲得滿意療效。按：此患者為典型氣化不利，陽虛水泛之心力衰竭。胸陽不足，水氣凌心射肺，故見心慌；腎陽不固，氣化無力，則見小便頻數(shù)，有泡沫；脾腎陽虛水液不化，運(yùn)化失司，水走腸間，清濁不分，則見大便溏泄。故用溫陽利水之法加減，復(fù)其氣化。以姜附二藥之溫補(bǔ)，固陽氣之本，復(fù)全身之氣化。用赤芍、薏苡仁根、薺菜花活血利水，祛其標(biāo)實(shí)之弊。一診淡附片用量偏少，療效稍微，二診原方加減，僅改變淡附片用量，就取得了明顯的療效，說明此患者病程日久，以陽氣虧虛、氣化不利為主要矛盾，兼有水飲瘀血。重在益氣溫陽復(fù)其氣化，兼以活血利水暢通氣機(jī)，故效佳。因其脈弦細(xì)、自汗甚多，勞累加劇，可知有表虛不固之象，故加黃芪、桂枝以固表溫陽，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。此外，程教授考慮該患者患病多年，水飲內(nèi)生，津液漸耗，有“腰疲膝軟，稍勞則劇，脈細(xì)弦”等正氣不固、津液虧虛之象，故在開始治療的時(shí)候，就兼顧其津虧之病機(jī)，合補(bǔ)益肝腎、息風(fēng)止痙之法，補(bǔ)益津液，以防惡變。用懷牛膝、桑寄生、杜仲補(bǔ)益肝腎之陰血，炒山藥、益智仁溫補(bǔ)脾腎化濕生津，又以天麻“益氣長(zhǎng)陰”和鉤藤息風(fēng)止痙，加生姜、紅棗溫補(bǔ)中焦，調(diào)和藥性。三診患者服藥已近2個(gè)月，其陽氣漸復(fù)，水濕得化，此時(shí)津液虧虛之病機(jī)開始顯露，故患者自覺入夜口干，為陽入于陰，蒸耗津液之故。此時(shí)需兼顧津液，益腎化氣，育陰柔肝，用甘寒之麥冬，酸甘之五味子補(bǔ)益津液，以復(fù)其陰陽。此案充分體現(xiàn)了程教授治療陽虛水泛之慢性心力衰竭的思路，最終獲得滿意療效。

4結(jié)語

慢性心力衰竭多與陽氣虧虛、水濕泛溢有關(guān)。程教授從氣化著手，溫陽利水，振奮陽氣。在臨床用藥時(shí)辨證準(zhǔn)確，抓住其本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)，選用真武湯為主方。以附子、生姜為組合，抓住陽氣這一要點(diǎn)，溫心腎之陽以助氣化。加以活血利水之品，祛除水飲，溫散瘀血，疏通三焦，暢氣機(jī)之道路。同時(shí)注重因人制宜，不忘病程遷延產(chǎn)生的正虛之本，加以補(bǔ)益津液，以防變證。該方法的運(yùn)用可以有效緩解陽虛水泛型慢性心力衰竭患者心悸、氣喘、水腫等臨床癥狀，并可防止過度使用利尿劑導(dǎo)致津液漸耗，正氣虧損而產(chǎn)生的神疲乏力、手足震顫等不良反應(yīng)，對(duì)改善慢性心力衰竭患者臨床癥狀和生活質(zhì)量有顯著效果，驗(yàn)之臨床，療效顯著。

作者：余崢瑤 沈祥峰 單位：浙江中醫(yī)藥大學(xué)