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1防御性醫療

防御性醫療(defensivemedi-cine)也稱自衛性醫療或防衛性醫療，1978年由美國Tancredi等最早提出，國內有學者將其定義為醫生在診治疾病過程中為避免醫療風險和醫療訴訟而采取的防范性醫療措施。防御性醫療作為一種診療程序，有時并不是嚴格按照醫學本身需要來執行的，而是構造一個完整的防御體系，以應付可能的醫療事故訴訟。換句話說，這是醫生為防止自己被訴訟、適應法律而設置的一項額外程序，它忽視了醫療本身的要求。防御性醫療和目前的醫療舉證責任倒置制度有關，前者造成了醫務人員謹小慎微，不敢與患者隨意及深入交談。為了減少麻煩，醫生們更愿意花時間去講述治療的副作用，告知患者最壞的治療結果，讓他們作出最壞的打算。同時，為了保證在醫療訴訟中有據可查，醫務人員盡量把與患者之間的交談內容和信息用書面形式記錄下來。這就會在一定程度上限制了醫生的思維，影響其創造性的發揮，使診療工作變得機械、刻板，并失去應有的人文關懷，以致把患者作為潛在的訴訟人而加以戒備。防御性醫療的產生除了和醫學科學技術的發展有關外，更重要的是由于我國還缺少醫療風險保障機制，醫生在診斷病情的時候，出于自我保護的需要，有時候開一些不必要的化驗或檢查，回避收治高危病人，回避高危病人手術及難度較大的特殊處置，進行帶有推脫責任性質的轉診及會診，這些都會導致醫療糾紛，影響醫患關系。

1．1醫療質量問題醫療質量不是導致醫療糾紛的主要原因，但是也確實存在。導致醫療質量問題的原因一方面是醫學本身的復雜性，至今還沒能明確有些罕見疾病的發病原因、發病機理及診治方法，導致漏診、誤診;另一方面是醫務人員責任心不強造成的誤診誤治，這必然會導致醫療糾紛，影響醫患關系。

1．2醫療服務態度醫務人員服務態度直接影響醫患關系，有研究顯示在緊張的醫患關系中，67.87%的患者認為是醫生的服務態度差引起的。導致醫生服務態度較差的原因大致有以下兩個方面的原因。一是醫生工作壓力大。北京大學精神衛生所的一項調查表明，醫務人員的軀體癥狀和焦慮抑郁評分均明顯高于其他人員。特別是在三級醫院，由于上班工作時間長，接診患者過多，醫生焦慮、煩躁而失去耐心，影響了醫患之間的交流。二是醫務人員的職業倦怠。在云南有62.3%的醫務人員出現職業倦怠和職業倦怠傾向，工作消極，對患者態度冷漠。另外職業倦怠還可導致患者對醫生的信任度及依從性降低，這必然會加據醫患矛盾，影響醫患關系的和諧。

1．3醫患溝通從醫生方面來看醫患溝通存在的主要問題有兩種。一種是溝通不充分。在2005年2月6日衛生部首次公布了對一批國家級大型醫療機構服務、費用狀況和綜合管理情況的調查結果，醫院職工認為導致醫患糾紛的主要原因中，醫患溝通不足占50.56%，醫療費用過高占49.72%，服務態度不佳占33.61%，技術水平欠缺占17.56%。醫患溝通不足跟醫生工作繁忙、負擔過重有關，但更多的是醫生的服務意識欠缺。二是醫務人員語言使用不當，有研究顯示有84.1%醫方、68.6%的患方把“醫務人員的語言不當”作為影響醫患關系醫方因素中的首位因素。

2解決對策

2．1改變“以藥養醫”的體制，提高醫療勞務價值補償一方面要求政府加大投入，提高醫療勞務價值補償并取消藥品加成的政策，改變“以藥養醫”機制。目前我國實行醫藥合一的體制，藥品收入成為醫療機構收入的主要來源。解決“以藥養醫”體制帶來的弊端，就要從根本上切斷醫生的處方行為和其經濟利益之間的聯系，將醫藥分開，實行“以醫養醫”，最終形成醫藥分業制度。另一方面還要調整財政補助對象與方式。將財政補助的對象，從目前的補助供方———醫療機構為主，轉向補助需方—患者為主;補助的方式上，從提供服務轉向購買服務。這樣一來，患者在就醫時將有更大的選擇權和自主權，在一定程度上可以限制誘導需求。

2．2改革供方的付費方式，實施按病種付費按服務項目付費加快了醫療費用的增長，加重了患者的醫療負擔。而按項目付費制度通過制定預付標準來控制醫療服務提供者的總支出，并以此來強迫其承擔經濟風險，自覺規范自己的行醫行為。它在控制醫療費用，提高醫療效率和醫療管理水平方面都有明顯的作用。美國實施按病種付費后，醫療費用的增長率由1983年前的16%～18%降到7%～8%;Medicare住院總費用的增長速度從1983年的18.5%降至1990年的5.7%。國內目前也有很多這方面的實踐。

2．3建立醫療風險保障基金醫療風險保障基金的建立將醫療風險轉移到保險公司，醫生有了醫療責任保險以后，即便是醫生存在醫療過錯，有醫療保險公司負責費用的賠付，可以大大降低醫生的工作壓力和經濟風險，從而減少醫生因害怕風險而開一些不必要的化驗或檢查、回避收治高危病人、回避高危病人等帶來的醫療糾紛。美國建立了比較完備的醫療風險保障基金制度，醫療責任險的理賠率在80%以上，醫療糾紛發生率僅為7%。

2．4加強醫療服務質量管理對于醫療服務質量管理，可以借用企業管理中的連續質量改進方法，嚴格操作規范，不斷完善醫療服務質量管理體系，提高醫療服務診療水平。同時還要加強醫務人員的職業道德建設，培養他們的主動服務意識和責任意識。

2．5改變醫務人員的態度一方面醫院要合理分配醫生的工作，加強醫生心理疏導;另一方面隨著醫學模式的轉變，醫務人員要遵循人的價值原則，堅持以人為本，要有一種“敬畏生命”的理念，在接診患者時，要以人為中心，給患者更多的人文關懷，而不是沿用生物醫學的模式，以疾病為中心，去驗證患者的病情。

2．6加強與患者之間的溝通醫患溝通基本含義是醫生和患者之間的信息交流與溝通，醫患雙方圍繞疾病、診療、健康等相關因素，以醫方為主導，各具特征的全方位信息的多途徑交流。良好的醫患溝通能科學指引患者診療疾病，使醫患雙方達成共識并建立信任合作關系，達到維護人類健康，促進醫學發展和社會進步的目的。由醫患溝通的概念可以看出醫患溝通的好壞主導在醫方，因此醫院和醫務工作者有必要轉變態度，主動加強同患者的溝通，很多不必要的醫療糾紛都由此可以避免。

作者：張加勝李海濤趙擁軍單位：濱州醫學院衛生管理學院山東旅游職業學院旅游外語系