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一、醫院服務體系的經濟學理論分析

醫院服務體系的正常運轉主要依靠三部分：醫藥、醫療設備和醫療服務。從經濟學理論上來看，醫院使用的大型醫療設備（以下文中所指醫療設備為政府出資購買的大型醫療設備）由政府財政撥款購買，因此屬于公共物品性質；醫院所售藥品一方面由于醫院在銷售環節處于壟斷地位而具有壟斷性質，另一方面由于對患者用藥關系到每個病人的安全和健康而又具有公共性質；醫院醫務人員的醫療服務本身既具有相似性又彼此存在差異，屬于壟斷競爭性質。

（一）醫院醫療設備的公共物品性質分析公共物品意指社會每一成員對這一產品的使用不會導致其他個人對該產品消費的減少，這一產品在產權上具有不可分割性。公共物品具有非排它性和非競爭性，這兩個特點是導致市場失靈的原因。非排他性意味著市場失靈，是因為定價機制不能用來調整全部的社會收益或索取全部的社會成本；消費的非競爭性意味著市場失靈，是因為既然每個人都可以消費某種產品和服務，那么他的邊際成本為零。基于市場失靈的存在，公共物品需要通過行政權力的手段來提供。公共物品依據其特點可以具體分為純公共物品和混合公共物品等。醫院中的大型醫療設備具有混合公共物品的性質，主要是由以下幾個方面決定的：一是從產權上看，我國醫院中的大型醫療設備基本上都是由政府通過財政撥款購買，因此具有公共產權性質，從這一點看具有非排他性。二是從消費方式上看，大型醫療設備在使用過程中又具有一定排他性，當使用者超過某一限度后，就會產生擁擠和排隊現象。三是具有一定非競爭性，醫療設備每個人每次都會使用同樣的數量，且不會減少醫療設備的數量，即在某種產品的數量給定的條件下，增加消費者數量時設備使用的邊際成本為零。因此在醫療設備產品的供給方式上，應該由政府出資購買設備，患者購買相應的服務。而在現實中，目前我國醫療設備的采購主要是政府出資，但采購的數量由醫院提出。在醫療設備服務的供給上，醫院通過其對病人客戶的自然壟斷地位，最終確定的服務數量和價格會高于完全競爭情況下的均衡數量和價格，造成醫療設備服務價格過高和社會福利的損失。具體理論分析參見圖1。圖1中，橫軸表示整個社會所需醫療設備的服務數量，縱軸表示醫療設備的服務價格P。DmDm為醫療設備服務的市場需求曲線，DmB段為醫院壟斷情況下的市場需求曲線，BDm段為滿足所有病人需要的市場需求曲線，此時的需求量為Q＊。MC為醫院設備服務的邊際成本曲線，滿足Q＊需求量的市場均衡價格為PB。Dm需求曲線在B點出現彎折，并垂直于橫軸，主要是由于醫院的醫療設備服務不同于其他一般服務，作為治療的一個重要組成部分，在一定的價格范圍內，其需求存在著剛性，不會隨著價格變動而變動；但當價格超出這個范圍后，就會使一部分病人由于無力支付服務價格而減少醫療設備的服務需求，甚至放棄醫院治療，此時醫療設備服務的需求量會隨價格的變動而變動。圖中，B點為市場供求平衡狀態下能夠滿足所有病人需求時的均衡點，但此時由于醫院壟斷，醫院按照MR＝MC的原則確定醫療設備的實際供給量為Qm，相應的市場價格為PA，壟斷造成Q＊—Qm數量的醫療設備的服務需求無法滿足。從圖中可以看出，政府若保障所有病人的醫療設備服務需求，就必須破除醫院對醫療設備的壟斷供給，將醫療設備的供給量增加至Q＊。由于此時的需求曲線是垂直的，因此，在政府管制或者直接經營的情況下，醫療設備的服務價格范圍為［0，PB］，具體的價格由政府提供的社會福利水平確定。

（二）醫院對醫藥的壟斷性質分析按照市場類型，壟斷可以分為三種：作為產品市場上的壟斷賣方，作為要素市場的壟斷買方以及作為產品市場的壟斷賣方和作為要素市場的壟斷買方，即所謂的賣方壟斷、買方壟斷和完全壟斷（這里將買方壟斷和賣方壟斷的綜合定義為完全壟斷）。醫院對醫藥產品的控制具有完全壟斷的性質。一方面，醫院通過對上游醫藥行業的壟斷勢力，在采購中通過各種方式向醫藥企業收取費用。同時由于醫院的藥品又是由醫生開出，醫生成為醫院藥品銷量的最終決定者，在同種藥品差異很小的情況下，醫藥企業必然會通過一些非價格方式如向醫生進行商業賄賂來增加藥品銷售。這些大大增加了醫藥企業的交易成本（具體理論分析參見圖2）。另一方面，由于藥品生產廠商眾多，行業競爭激烈，在研發能力較弱的情況下，產品差異較小，彼此之間主要采用價格方式競爭，使得銷往醫院的藥品價格相對較低。為了降低成本，醫藥生產廠商所采取的最直接的辦法是降低藥品的產品質量，這樣產生了經濟學中的“劣幣驅逐良幣”現象。大量劣藥、假藥充斥著醫藥市場，而良藥逐漸被淘汰。假定醫院是完全買方壟斷者，買方壟斷者的平均成本曲線就是市場供給曲線，由于市場供給曲線向上傾斜，所以，邊際成本曲線在平均成本曲線的上方。買方壟斷者的邊際收益是向下傾斜，根據利潤最大化原則，壟斷者在邊際收益MR和邊際成本MC相交的E點處確定購買量為Q0，此時價格為P0。如果藥品價格低于P0，醫院無法采購到足夠所需的藥品；另一方面，藥品的價格也不會高于P0，因為在既定的價格P0上醫院可以獲得足夠的所需藥品，自然不會為此支付更高的價格。從圖2中可以看出，醫院的買方壟斷性質決定了醫院采購的藥品價格相對較低，且造成效率損失。醫院在壟斷上游醫藥企業的產品供給的同時，利用政府授予的醫療保障公共權力和對病人的信息不對稱，在藥品的銷售方面，對下游的客戶病人也具有壟斷性質。這種情況下的理論分析同上面的醫院提供的醫療設備的分析相似。醫院通過這種壟斷勢力，向病人收取較高的藥品價格。醫藥在采購和銷售方面受到醫院的壟斷經營，同時，醫院藥品由于關系到公共衛生安全問題在一定程度上也具有公共物品的性質。在這種情況下，政府需要對這種醫院藥品的經營進行管制或者直接對藥品進行政府采購，以此來破除壟斷并保障公共健康。

（三）醫院中醫療服務的壟斷競爭性質分析壟斷競爭市場結構中，有許多廠商提供差異化的產品，這些產品非常接近，彼此之間存在著較大的替代性。醫院中的醫療服務就具有壟斷競爭的性質，每家醫院在治療疾病方面都有自己的優勢領域，且醫院中的醫生及醫護人員的服務水平和素質等都存在著較大的差異。這種差異的存在使得醫院在一定程度上可以控制自身醫療服務的價格，即通過改變醫院治療服務的水平來影響服務價格。因此，醫院所面臨的需求曲線也是向右下方傾斜的。但另一方面，各個醫院所提供的醫療服務又是很接近的替代品，市場中的競爭因素使得各個醫院的需求曲線具有較大的彈性。因此，在完全市場條件下，醫院可以調整自己提供服務的規模，也可以選擇進入或退出醫院服務行業。這意味著醫院在長期均衡時的利潤必定為零，即在醫院長期均衡點上，其需求曲線必定與長期平均成本LAC曲線相切，此時的價格等于長期平均成本，醫療服務數量為市場供求平衡的服務量，但此時的服務量小于完全競爭下所提供的服務量。具體理論分析參加圖3。圖3中Dm曲線代表壟斷競爭情況下醫院所面臨的需求曲線，Dp代表完全競爭情況下醫院所面臨的需求曲線。由于壟斷競爭情況下醫院面臨的需求曲線向右下方傾斜，因此，長期均衡時Dm曲線相切于長期成本曲線最低點左邊的A點。假定醫院是一個完全競爭行業，那么在長期均衡下，醫院所面臨的水平需求曲線Dp必相切于長期平均成本曲線的最低點B。比較這兩種市場類型，壟斷競爭情況下，醫院少提供的服務量為QB—QA。根據壟斷競爭理論創始人之一張伯倫的解釋，由于醫院存在著以服務差別為基礎的價格競爭，醫院可以在一定程度上改變自己提供的醫療服務量來影響服務價格，即醫院在長期均衡點上存在著多余的服務能力，這種多余的服務能力可以解釋為醫院為得到服務多樣化而付出的代價。由于病人的偏好具有多樣性的特點，缺乏服務的多樣化會降低病人的社會福利，因此政府應放棄對醫院醫療服務價格的管制，由價格機制確定醫療服務市場的均衡價格，并鼓勵醫院通過提高醫療服務的技術水平等非價格方式來擴大醫院服務的差異化，從而更好地滿足病人的需求，增進病人的福利。

二、目前醫院服務體系問題的癥結分析

公立醫院在醫療服務領域中處于自然壟斷地位，通過這種壟斷地位控制著上游醫藥和醫療設備行業的供給。同時，醫院又利用對病人的信息不對稱及對病人的壟斷地位可以收取較高的壟斷價格。醫院對上下游產業的壟斷地位，造成了醫院服務體系中的商業賄賂、可及性低、病人看病難、設備診斷費高、醫藥費貴、大診斷、大處方等一系列問題（見圖4）。首先是醫院對上游醫藥行業的買方壟斷。從醫藥生產領域看，我國醫藥產業集中度低。在2013年我國醫藥企業接近6000家，大部分藥品生產企業規模小、研發能力弱、產品科技含量低、藥品質量不高，且經營效益較差，導致醫藥行業對醫院行業的議價能力較弱。在這種情況下，醫藥企業為了直銷到醫院終端市場，大量投入人力、財力開拓醫院市場。在藥品價格缺乏有效監管的情況下，醫藥廠商又將一系列的交易成本通過提高藥品價格轉嫁給病人。從銷售領域看，2013年醫藥產業實現主營業務收入2．17萬億元，其中醫院終端銷售占總銷售額的72．1％。因此醫院通過控制上游醫藥行業的主要銷售渠道而取得了對醫藥生產行業的壟斷地位，并憑借這種市場勢力“以藥養醫”，增加自身收入。目前醫院的藥品收入一般都占到總收入的50％以上。其次是醫院壟斷醫療設備服務的供給，并造成醫療設備的不合理配置。大型醫療設備采購都是由市級以上醫院提出申請并由政府財政撥款采購，采購的設備按成本回收之后由于不用上交財政而成為企業的變向補貼收入。這本應該降低醫院的醫療設備服務價格，但醫院卻利用政府撥款采購的這些醫療設備向病人收取高額的醫療設備診斷費用，結果是由納稅人出錢買的醫療設備卻成為醫院從病人獲利的另一個重要工具。最后是醫院對下游客戶病人的賣方壟斷。醫院進行市場化、商業化改革后，確立了盈利的經營目標，同時醫院對病人具有一定的自然壟斷性。這種壟斷性來源于兩方面：一是由于醫患之間的信息不對稱，在治療上病人只能采納醫生的治療建議；二是醫院承擔社會醫療保障業務而自然獲得大量醫保體系內的患者，使得醫院無需去開發病人客戶，也不存在較大的競爭壓力。醫院利用對病人的信息不對稱，通過引進先進的醫療設備和技術手段擴大差異化治療，進而保持這種壟斷地位。在服務價格上，醫院通過醫療設備和藥品向患者收取較高醫療設備診斷費和醫藥費，這成為病人看不起病的一個重要原因。因此，壟斷的存在使得服務效率并沒有因為市場化改革、引入競爭機制而得到根本提高①，醫療服務價格也沒能通過競爭形成市場均衡價格。

三、公立醫院管理體制改革的政策措施

從經濟學角度看，公立醫院中的各個構成要素性質各不相同。醫院管理體制改革應該從醫院服務體系入手，即在改革的過程中既不能實施完全的市場化，由市場機制去調節，也不能完全由政府管理，而應該分清政府和市場在醫療服務體系中的界限。在市場失靈領域由政府介入，以減少或避免由于市場失靈造成的社會福利損失；在充分競爭領域中則由市場來調節，以提高醫療服務體系的運行效率（具體參見圖5）。基于此，本文對醫院各構成要素分別提出相應的改革措施。經過這一系列改革后的公立醫院，形式上和傳統醫院沒有什么區別，但實質上已變成由醫療設備運營中心、醫藥配售中心、醫院和醫保中心在一起聯合辦公的醫院超市。

（一）改革以醫療費結算為核心內容的管理體制要分開公立醫院服務內容的公共性和競爭性，需要切斷醫院及醫護人員與患者之間直接的商業利益關系。對此，首先要改組醫保中心，由該中心負責與患者結算所有醫療費用，包括社保診斷費、醫藥費和醫療服務費。具體操作上，醫療設備診斷費用由設備運營中心定期與醫保中心對賬，核賬無誤后全部上繳至財政局設立的財政醫療專戶（用于歸集所有與醫療相關的收支資金）。將醫院藥房剝離出來，組建統一的藥品配售中心。醫藥費用由醫保中心與提供藥品的醫藥公司定期統一結算，醫藥生產企業不再與具體某一家公立醫院存在直接的商業關系。醫療服務費用先由醫保中心代收，再由醫保中心定期與醫院對賬核算。

（二）改革醫院中醫療設備診斷服務1．組建大型醫療設備運營中心，將醫院中由政府財政撥款購買的大型醫療設備全部劃撥醫療設備運營公司管理。醫療設備運營公司主要負責大型醫療設備的采購、管理和運營。醫療設備運營中心按照病人所持的醫生診斷建議進行相關的設備診斷，同時向教學和科研等領域開放。而日常常規醫療設備和一些輔助設備則由醫院根據需要自主采購和運營，不在設備運營中心管理和運營范圍之內。2．確定合理的醫療設備使用價格。在醫療設備的定價上可以有兩種選擇：一種按照平均成本定價法，讓大型醫療設備的使用價格等于平均成本，這種成本包括固定成本和可變成本。另一種是設備折舊法，即按照設備每年的折舊費確定醫療設備的使用價格。采用這種方法，病人獲得的社會福利較多，看病負擔較輕。3．制定員工人事管理制度。醫療設備運營中心的員工可以按照事業單位編制管理，員工待遇參照公務員標準實施，并由財政支付。在員工的業務素質方面，制定相關的技術操作標準，以及診斷人員的技術資質評定標準，實施專業化管理。4．保證醫療設備更新和新設備的采購資金供給。設備更新所需資金主要來自于折舊基金，購置新設備每年納入財政預算管理，所需資金主要來自財政醫療專戶資金，不足部分由政府財政撥款。

（三）改革公立醫院的醫藥供給機制需要從生產和流通領域分別進行改革，即采取市場生產、政府提供的方式，具體改革的措施如下：一是在醫藥生產領域繼續強化和完善市場競爭機制。通過不斷完善市場競爭機制，實現醫藥企業的充分競爭，并通過競爭機制推進醫藥企業不斷創新。同時加強醫藥行業的知識產權保護力度，維護藥品市場競爭秩序。二是實施醫藥分離。將醫院中的藥房剝離出來統一組建藥品配售中心，作從經濟學視角談公立醫院管理體制改革為非營利機構的藥品管理中心由國家食品藥品監督管理局領導，不以盈利為目的，主要負責醫院治療所需的處方藥的采購和調劑，非處方藥則實施市場化經營，醫院和藥店均可以銷售。藥品配售中心根據醫生所開處方將藥品提供給醫院用于治療，藥品的價格可以采用成本加成法確定。三是加強對藥品中標醫藥公司的供應管理。對采用不正當競爭、實行商業賄賂的醫藥公司，一經發現，終身禁入醫保系統。

（四）改革醫院中醫護服務運行機制將醫院醫療服務領域推向市場，充分引入競爭機制，醫療服務價格在相關監管部門指導下自主定價。為了充分發揮市場機制的作用，還需要政府從以下幾個方面進行規制：一是完善市場競爭環境，加強醫院醫療服務體系的信息化建設，政府通過信息調控讓病人能夠直接了解各醫院的服務差異和服務價格，減少或避免由于信息不對稱給病人造成的福利損失。二是實施醫院醫療服務市場準入制度，對醫院的投資規模、醫護人員的執業資格等進行相關規定，確保醫院的服務質量。三是制定醫院醫療服務的監管制度，對醫院提供的服務范圍、服務方式、服務質量、服務價格及服務責任進行相關的規范和監管。四是加強醫護人員的職業道德規范和約束，對違背職業道德、收受商業賄賂的人員實行終身禁入制度。對于醫院傳統上所承擔的諸如計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業衛生、環境衛生和健康教育等具有正外部性的衛生服務，政府可以以采購服務的方式委托醫院來完成。將每年各項衛生服務的目標和工作進行具體化，每年通過招標的方式確定醫院，依據醫院對衛生服務工作的完成情況提供補貼或者提供一些稅收優惠政策。

作者：曹晶任品一單位：中共上海市黃浦區委黨校上海財經大學