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摘要:

我國《民事訴訟法》要求醫療糾紛案件適用舉證責任倒置，由醫院就醫療行為與患者損害結果間不存在因果關系及自身醫療行為不存在過錯承擔證明責任。這一制度有其合理性，但由于醫學本身所具有的特點使醫院在訴訟中面臨較大的壓力，進而導致防御性醫療、醫患矛盾加劇等問題的出現。對一般醫療技術事故的舉證方式由舉證責任倒置轉為采用舉證責任減輕可以避免舉證責任倒置導致的一系列問題。

關鍵詞:

醫療糾紛;舉證責任倒置;舉證責任減輕

一、醫療糾紛的舉證責任倒置

我國醫療糾紛的民事訴訟實行舉證責任倒置，我國《關于民事訴訟證據的若干規定》第四條第八款規定:“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任?！痹诨颊吲e證醫療行為和損害后果的前提下，由醫院對二者之間的因果及自身的醫療過錯承擔證偽責任。

二、醫療糾紛舉證責任倒置的缺陷及后果

雖然醫療糾紛舉證責任倒置改變了患者的弱勢地位但也有缺陷。首先，醫學作為一門高度技術化、復雜化的科學，仍處于發展階段。一些藥物和治療方法的副作用和風險至今仍處于不明的狀態，對于一些疑難雜癥，目前的診療方法本就具有一定的風險性。這在客觀上加大了醫院證明其醫療行為與損害結果之間不存在因果關系的難度;其次，每個人的體質千差萬別，即使是一項已獲得認可的治療方式也難以確保對每一個患者都不會產生副作用，苛求醫院提前發現每位患者罕見的身體特征以決定療法是不現實的;再次，治療不僅產生于理論，更來源于實踐。每一個醫生都可能在實際診療中形成自己的操作方式，但由于醫院需要對不存在醫療過錯承擔舉證責任，使得這些在實踐中形成的手法很可能被認定為醫療過錯;第四，醫療行為具有時效性，在保證及時治療的前提下，若需要在對急危重癥患者的緊急救治之前論證救治中所有行為的合理必要性非常困難，這使得醫院在及時救治與規避風險間面臨兩難;最后，部分患者可能會為了實現其個人利益，故意隱瞞、歪曲其病狀、不配合治療而導致醫療糾紛發生，由于舉證責任在醫方，使得醫方對此難以證實。

在上述的由于醫療舉證責任倒置而可能導致醫院方難以規避其面臨的風險的背景下，在實踐中可能導致以下問題。第一，導致防御性醫療的出現。所謂“防御性醫療”是指醫生在診療疾病的過程中為避免醫療風險和醫療訴訟而采取的防范性醫療措施。防御性醫療有兩種形式:其一是“積極性防御醫療”，即醫生大量增加檢查內容以及檢查科目。這雖然可以確保實現患者的最優治療方法，但也會導致大量不必要的檢查，既給患者造成巨大的經濟和精力上的負擔，也是對醫療資源的浪費;其二是“消極防御性醫療”，即如果治療存在巨大的風險，醫生寧可采取明哲保身的態度，避免高風險性治療。這雖然避免了醫生由于采取高風險治療方法導致醫療糾紛的危險，但一方面，患者的生命健康權受到嚴重威脅，另一方面也阻礙了醫學的創新，使得醫學永遠停留在保守中而止步不前。第二，導致牽扯醫院的過多精力。首先，由于醫院需要在可能面臨的訴訟中承擔舉證責任，使得在診療過程醫方不得不對每一個診療步驟都進行詳盡記錄以形成完整的證據鏈條來自證清白。過度的自我保護可能導致醫生用在患者身上的時間和精力的縮短，這并不利于對患者的治療;其次，舉證責任倒置將導致醫院在訴訟中花費更多的精力和資源。眾所周知，我國當前的醫療面臨醫生少、患者多的供不應求的局面，實行舉證責任倒置勢必使得醫院方將更多精力遷移至治療以外，導致看病緊張的局面雪上加霜。第三，由于舉證責任倒置減輕了患者的舉證壓力，可能導致患者過度維權的事件的增多，從而使醫患矛盾加劇。近年來醫患間醫療糾紛的數量明顯增加，醫患矛盾激化。這一趨勢的產生同舉證責任倒置后部分居心不良的患者對該規則加以不當的利用不無關系。

三、完善建議

本文認為，對于醫療舉證責任的分配應從醫療事故的成因角度加以探討。對于可能由醫生過錯、也可能由上文提及的醫療自身特點導致的醫療糾紛，應適當減輕醫生舉證負擔;對于僅可能由醫生導致的糾紛，則延續醫療舉證責任倒置來保護患者權益?！肚謾嘭熑畏ā穼⑨t療損害事故分為醫療技術損害、醫療倫理損害和醫療產品損害，下面將分別對這三種損害的舉證責任分配實行分析。對于醫療技術損害，可區分為嚴重的醫療技術事故和一般的醫療技術事故加以分析。嚴重的醫療技術事故指重大醫療過失引起的足以引起損害的事故，以醫療行為本身是否顯而易見地違反公認的醫療規范為決定因素，即《侵權責任法》57條規定的“醫療人員在診療活動中未盡到與當時醫療水平相應的診療義務造成患者損害”的醫療事故。例如將手術工具遺漏在患者體內就是所謂的嚴重的醫療事故。對于這種醫療事故，由于該種事故的出現顯然是由于醫生自身的行為導致，故這一問題的舉證應分為兩部分。首先由患者對存在重大的醫療過失即醫生的顯然嚴重違背診療義務的行為和造成的損害結果舉證，接著醫院當然地對醫療行為與損害結果間不存在因果承擔舉證責任，即實行舉證責任倒置。對于一般的醫療技術事故，即《侵權責任法》54條規定的“患者在診療過程中受到損害”的事故。由于該類情況中醫療行為的偶然性，病患個人的特殊體質或主觀因素等都成為影響舉證責任的重要因素，為避免前述的醫院方負擔過重和患者過度維權的情況，不實行舉證責任導致，而由患者承擔舉證責任，但為保護患者權益，對患者的舉證責任實行減輕。首先，患者的舉證只需達到“表見證明”標準即可。

表見證明指，若“在生活經驗法則上表現一定之原因，而且通常都朝著一定的方向演變”，即得直接地推定“過失”、“有因果關系”之要件事實存在。原告患者只需提出醫療事實與損害結果的證據，并使法官可大致推定二者存在因果或醫療中存在過錯行為即可，而不需要對因果和過錯的事實進行嚴格的證明。醫院方若要自證清白，則需要提出相關反證證明不存在因果及無過錯。這一證明方式同原先舉證責任倒置的區別在于:舉證責任倒置使得醫院承擔結果證明責任，若其無法證明無因果、無過錯或僅能使事實處于真偽不明的狀態，就要承擔敗訴結果;而表見證明的結果證明責任在患者一方，雖然醫院仍需證明無因果、無過錯，但僅須提出足以動搖法官心證的反證即可，當事實處于真偽不明的狀態時，由患者承擔敗訴結果。其次，為避免患者面臨無法獲取證據困境而處于弱勢，可強化《民事訴訟法司法解釋》112條的規定在醫療糾紛訴訟中的運用，將舉證責任的承擔與出示具體證據的行為相分離，患者可在舉證期間要求醫院方提供其所需要的證據。若醫院無正當理由而拒不向患者交出其所需要的證據，則使醫院承擔不利后果。尤其是病歷、診療記錄等由醫院所保存的可能對患者有利的證據，宜以立法的形式要求醫院必須提供。對于醫院實施毀損證據等妨礙證明行為的，應依據《民訴司法解釋》113條的規定嚴加懲處。

對于醫療倫理損害，繼續沿用舉證責任倒置制度。這是因為上述的舉證責任倒置的弊端是由醫療本身的特征所導致的，而醫療倫理損害由醫療人員未盡義務導致，二者并不相同，故應實行倒置以規范醫院管理、維護患者利益。對于醫療產品損害，繼續沿用由醫院就免責事由進行舉證的制度。這是因為這一問題本質上產品質量糾紛，應依據產品質量的相關法規而非醫療糾紛法規予以規制。綜上，在醫療糾紛中，對于醫療倫理損害、醫療產品損害以及醫療技術損害中的嚴重技術事故沿用原有的制度，但對于一般醫療技術事故不再采用舉證倒置，而改為采用舉證減輕，以此避免舉證責任倒置的缺陷。

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作者：應博程 單位：廈門大學