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［摘要］

以患者安全為目標的醫療糾紛解決新思維日益受到世界各國的高度關注。從倡導引入醫療資訊和醫療行為透明化的公開揭露機制入手，在加強醫療糾紛訴訟外解決機制制度保障的同時，主張鑒定程序先行并對外公布鑒定內容，通過確立無過失補償制度來分擔醫療風險，以建立保障患者了解傷害事實的權益與維護醫療專業自主性、有效化解醫療糾紛的訴訟外解決機制。

［關鍵詞］

患者安全;醫療糾紛;訴訟外解決機制

建立一套有效的醫療糾紛訴訟外解決機制———ADR是近年來我國公共衛生事業醫療衛生服務領域努力的主要方向。訴訟外糾紛解決機制能為醫患雙方提供一個相對緩和的溝通平臺以進行對話和協商，簡單的事實認定取代了訴訟中之嚴格舉證責任，使醫患雙方得以自身直接參與糾紛的解決，從而達到最低費用完成、快速糾紛解決的目的。ADR的發展反映出這一時代中理念之變化———從對錯之爭走向爭取雙贏之結果［1］，這也符合當代世界各國的共同需求以及社會治理和司法改革的目標。

1患者安全及我國醫療糾紛訴訟外解決機制的研究現狀

以患者安全為目標的醫療糾紛解決新思維日益受到世界各國的高度關注。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出:“患者安全處于新醫改政策所要達成的長遠目標之首位。”從患者安全視角思考和論證醫療糾紛訴訟外解決機制，藉以緩和或消弭醫患關系之緊張沖突氛圍，能夠為建構有效可行之醫療糾紛化解機制的理論與實踐提供一個獨特的戰略視角。國際上，患者安全立法源于管理科學上的一個驚人發現:“絕大多數醫療差錯并非由醫務人員的個人過失所導致，而是由誘導人們犯錯誤或未能采取防止不良事件的錯誤的系統、流程和各種條件造成的”［2］。因此，患者安全事件最好的阻止辦法是重新設計各級醫療保健系統或流程，使個人犯錯更難，做對更易，以防患于未然［3］。這就需要摒棄侵權責任法強調行為人個人責任的傳統思維定勢，建立有利于患者安全的醫療糾紛解決機制。鑒于醫療傷害的社會影響日趨擴大，患者安全已受到世界衛生組織(WHO)和歐美國家的高度關注，并形成了以促進“患者安全”為中心的醫療糾紛解決新思維:大力促進醫療糾紛適用訴訟外解決模式，鼓勵調解和早期提供解決方案的形成，適用較彈性的方式促進醫患雙方對話;通過開展醫療責任制度替代方案的示范項目為受傷害患者提供迅速補償;通過信息反饋機制檢討、避免日后重復發生類似的醫療損害。

現今國內關于患者安全和醫療糾紛訴訟外解決機制有很多研究成果。其中，醫療糾紛訴訟外解決機制的研究主要集中在認知醫療糾紛現狀、分析其背后成因、探索可能的解決渠道方面，尚未發現集中或有意識地對如何利用醫療糾紛正面功能的研究，即缺乏足夠的意識去挖掘這些糾紛所包含的信息來對糾紛化解機制進行有效的改進，從而實現對醫患糾紛能量的轉化使之成為促進患者安全的機會和力量［4］。患者安全的研究則主要圍繞醫療安全管理和患者安全立法的角度展開，而從“患者安全”角度對醫療糾紛訴訟外解決機制的研究則不夠系統和深入。這種研究現狀在現實中的具體表現可歸納如下:一是協商功能的弱化，即協商機制中存在于醫患之間不公開、不平等的資訊落差使醫療糾紛的化解困難重重;二是缺乏從患者安全角度統一協調的相關制度配置，以利用醫療糾紛所包含信息來對糾紛化解機制進行必要的修正，達到從源頭上控制醫療糾紛發生、保障患者安全的效果;三是欠缺從根本上防范醫療差錯、化解醫療糾紛的法律制度和實施機制，如缺少侵權責任法框架下可替代的其他解決方案。

2我國醫療糾紛訴訟外解決機制的優化措施

目前我國醫療糾紛數量持續攀升，而醫療領域內訴訟機制在解決醫患糾紛時往往表現乏力，有限的司法資源難以應對“訴訟爆炸”下醫患與日俱增的司法需求［5］。因此，如何結合醫療糾紛的自身特點，發展和完善醫療糾紛訴訟外解決機制:一方面使醫生從事危險工作時能本著醫學良知擔當責任，倡導醫療資訊和醫療行為透明化，另一方面讓醫患雙方能在公平完善的糾紛解決體制下，迅速填補醫療無過失損害，以促進醫患關系和諧，改善患者安全與醫療品質，乃是醫患關系規范化、法治化之重要課題。

2.1加強醫療糾紛訴訟外解決機制的制度保障首先，引入公開揭露機制作為醫療糾紛和解及調解機制的優化策略。公開揭露機制(disclosure)，是指當醫療差錯發生時，醫療機構和醫務人員以開放、誠實態度與方式，向患者及家屬揭露醫療事件和說明補救方式，并針對醫療差錯、缺失進行調查與改善。從錯誤中學習，避免未來再度發生［6］。自1987年美國肯塔基州萊新頓市的退伍軍人醫學中心首次運用公開揭露機制成功協助醫療機構減少醫療糾紛的賠償支出之后，其他鄰近各國如英國、加拿大以及澳大利亞等其他國家紛紛效仿著手推動類似機制并已取得一定的實效［7］。我國應引入公開揭露機制作為創新醫療糾紛和解、調解解決機制的契機，推動公開揭露機制成為個別醫療機構內部的一種替代性解決方案，可作為我國醫療糾紛訴訟外解決機制中的一種院內協商模式。讓醫方以公開、透明的態度面對醫療差錯確實存在的事實，向患者道歉并提供適度的補償，同時從中學習如何面對醫療差錯所造成的影響以及如何經由改善、預防再發生。其次，通過立法禁止醫患雙方私密和解和簽訂所謂的“保密條款”。在醫療糾紛和解與調解過程中的此種行為將妨礙醫療機構和醫務人員從不良事件中學習，不利于重新設計醫療服務系統之諸種要素［8］。用法律手段去除這些“捂蓋子”做法將有助于我國醫療糾紛的處理由秘密文化走向開放文化，有利于改善患者安全。再次，為了鼓勵醫生誠實面對醫療差錯，應逐步推行允許醫生和醫療機構的信息披露、道歉和表達遺憾的相關法律和制度，而他們的話語并不會在法庭上作為不利于他們的訴訟證據［9］。以提供醫患雙方溝通對話之機會，使醫生有機會詳細說明醫療處置之過程，亦可使患方經過對話解答疑惑，協助其平復心情，最終提高和解與調解的成功概率。

2.2鑒定程序先行且公布鑒定內容醫療糾紛的最大爭議焦點在于醫療傷害是否應由醫方負責及可否獲得合理的賠償。因此，現階段合理之醫療糾紛解決機制需要具有讓多數人信服之責任厘清功能，醫療鑒定就有此重要功能。我們認為，醫療糾紛應采強制鑒定程序。即在調解程序中進行強制鑒定，并將鑒定工作交由專業醫學會。主要理由有二:其一，強化調解效果。醫療糾紛問題在于事實真相難明，雙方各執一詞且觀念落差懸殊，如果沒有經過有效的專業意見判斷，雙方在調解過程是很難達成合意，勢必造成調解程序空轉，浪費社會資源，徒然在現行被廣泛運用的調解程序上疊床架屋。調解過程先行鑒定程序，不只讓雙方當事人對于事實真相有初步認識，調整對案件的看法，從而選擇有利自己的方式進行協商，調解成功的機率可能大幅增加。“德國醫療糾紛調解成功率高，就是因為將鑒定程序加入調解過程，透過鑒定結果的呈現，說服雙方當事人合意調解”［10］。其二，實質上的紛爭一次性解決。當專業鑒定意見出爐，雖然并非如仲裁般具有終局決定之效果，但不容否認的是，鑒定結果對于訴訟勝敗具有關鍵性的影響。且從實務經驗可知，不論采取民事或刑事訴訟，鑒定程序幾乎都是不可避免的環節，不如將鑒定程序提早于ADR運行，更可能讓糾紛一次性解決。簡單而言，既然終局解決醫療糾紛勢必進行醫療鑒定，何妨讓醫療鑒定在程序的最前端進行。此外，不論調解結果如何，醫學會在完成鑒定報告后，應將報告涉及個人隱私部分去除后公之于眾以接受外部監督，經由不同意見之討論反饋。如果涉及現行醫療準則不完善之處，醫學會應研擬改進，重新制定符合科學及現況之醫療準則，并將之納入醫務人員繼續教育之首要目標及提醒避免再次犯錯。公布結果除了達到醫療準則之再次確認及修正外，也可以讓外界了解現今醫療之局限，減少公眾的過度期待，逐步降低醫患間觀念之落差，增進社會對醫療領域的認同，其教育意義實屬重大。

2.3確立醫療損害無過失補償制度作為過錯原則的補充醫療責任能否像機動車與非機動車、行人發生交通事故(駕駛者)責任一樣而適用無過錯原則?回答是否定的，因為那樣將不利于改善本已嚴峻的醫療安全形勢。更加安全的醫療服務體系需要在不斷糾正系統差錯的過程中逐步建立。對是否有過錯不加過問，無疑喪失了這一筆提高患者安全的寶貴財富。因此，我國醫療責任應當堅持過錯原則為主，僅在不可避免的并發癥等特殊情況下適用無過錯原則［11］。無過失醫療損害是醫療機構和醫務人員的醫療行為不存在過失卻造成損害后果。就醫師角度而言即“無過失者無責任”，并且就患方來說是既友善又迅速的補償制度。醫療損害無過失補償制度能夠讓醫師在無后顧之憂的情況下誠實地提供患者安全事件的事實訊息，從而建立起一套完整的患者安全事件反饋系統，避免醫師重復再犯，以提升醫療品質。適用無過失補償制度首先涉及到立法層面的問題，即在出資主體、籌資機制、組織構架、運行主體、補償范圍、補償程序方面的制度設計會對相關主體的切身利益形成重大影響，應通過立法建立起能夠調整政府、醫療機構、醫務人員、患者及其他相關主體之間多方面關系的風險分擔和補償機制，確保無過失補償機制的建立和運行都在法制軌道內規范進行。而且，基于社會連帶理念，無過失補償制度應定位為對遭受醫療損害的患者提供經濟補償的社會保障制度。在全社會范圍內分擔無過失醫療損害有利于實現對患者的充分救濟。該制度的資金來源應涵蓋盡可能廣泛的群體，所以應建立無過失補償基金、患者就診醫療風險基金及商業性醫療意外保險等多項配套制度。

作者：吳英旗 單位：華北理工大學文法學院