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［摘要］目的：從一例醫療糾紛典型案例入手，探討因病歷質量缺陷產生的醫療過錯。方法：對該案患者基本病情、鑒定意見及判決結果進行闡述。結果：該例醫療糾紛反映出臨床診療過程中病歷質量缺陷的共性問題：醫患溝通流于形式、醫患溝通未書面記錄、病歷書寫不真實。結論：需提升各級醫師對病歷質量的重視程度；加大病歷質量相關內容培訓；建立完善的病案質控管理體系；增加醫務人員編制、減輕工作負荷。

［關鍵詞］病歷；質量；缺陷；醫療糾紛

醫療文書是患者病情變化和醫師診療活動的客觀記錄，體現醫院和科室的醫療水平，反映醫療規章制度、診療規范及操作常規的執行情況，是患者疾病發生、發展、轉歸及其干預手段的記實性材料，是醫療、教學和科研的重要資料，是處理醫療糾紛、傷殘鑒定的原始證據［1］。隨著2018年10月國務院《醫療糾紛預防與處理條例》的出臺，表明國家通過法治途徑解決醫療糾紛的決心。在法治軌道解決醫療糾紛的過程中，病歷是重現診療過程的重要證據。只有采取有效措施，提高病案書寫質量，才能使醫院、醫務人員、病人各得其利，才能使患者、醫院、醫務人員三者的權益得到法律的保障［2］。基于此背景，筆者從一例醫療糾紛典型案例入手，總結分析病歷質量缺陷的典型共性問題，思考相應對策。

1案情介紹

1.1基本病情簡述

患者因“反復解黏液膿便4年余，再發10天”于7月2日入院。患者4年多前始無明顯誘因下出現解黏液膿便，大便每日2-3次，大便成形，伴左下腹部陣發性隱痛不適，診斷為潰瘍性結腸炎。患者此次入院仍考慮為潰瘍性結腸炎，予SASP方案治療。入院時患者一般情況差，嚴重貧血、低蛋白血癥，治療過程中療效欠佳，病情有加重趨勢，7月17日腹部平片及MRI提示腸梗阻，外科會診考慮麻痹性腸梗阻可能性大，因患者一般情況差，建議先保守治療，后患者家屬要求轉上一級醫院治療。7月19日轉入上一級醫院后，初步診斷：不全性腸梗阻；潰瘍性結腸炎；中毒性巨結腸？；骨髓抑制。7月22日患者出現腹膜刺激征，行急診剖腹探查+腹腔引流+回腸袢式造口術。術后患者發熱、合并嚴重感染、腎功能損害、全身紫癜，于7月29日死亡。死亡原因：彌漫性壞死性小腸結腸炎。

1.2鑒定意見及判決結果

鑒定意見指出：（1）醫方對患者病情的嚴重性及疾病的迅速進展估計不足，相關檢查資料不及時不充分，如首次病程記錄及上級醫師查房記錄中考慮到要行腸鏡復查或膠囊內鏡檢查，但始終未執行，卻一味強調患者體質較差，檢查腸鏡風險較大，家屬目前暫不考慮復查腸鏡（現場調查患方否認有此意見和要求，醫患溝通記錄中亦無此內容及患方意見）；（2）醫方對患者的病情觀察不細致，病案記錄亦不夠完整。患者病程較長、病情較重，在住院治療效果不明顯、病情加重的情況下，未及時向患方發病重或病危通知，住院16天，僅8次病程記錄，而對重要的腹部體征，始終是拷貝式描述，缺乏真實的臨床體征內容。（3）醫患溝通欠到位，次數不夠，內容不充實，記錄欠詳盡。專家意見：醫方醫療行為中存在的過錯與患者的死亡之間有一定的因果關系，其原因力為次要因素。后法院根據鑒定結論，判定醫院賠償患方各項損失的40%。

1.3該案引發的思考

彌漫性壞死性小腸結腸炎是消化系統疾病中少見病，臨床表現不典型，診斷和治療均有一定難度。患者有多年潰瘍性結腸炎病史，用藥時間長，一般情況差，抗病能力低下，加之此次入院時已發病10余天，病情來勢兇險、變化快，患者死亡主要系其自身嚴重疾病進展所致。對于醫院被判定在本案中存在過錯，且與患者死亡之間存在次要因素的鑒定結論，當事醫生感覺很“冤屈”，他們認為診療過程中該做的做了，該說的說了。但醫務人員不僅要“做”要“說”，更要“寫”的好，他們忽視的正是法律最重視的“證據”——病歷。醫療損害責任糾紛中，不論法院庭審，還是醫療鑒定，醫療行為的正確與否都不是靠嘴說出來的，而是依據病歷的記錄。醫護人員必須要有法律意識、風險意識，嚴格執行病歷質量規范，落實醫療規章制度，才能控制醫療風險，防范醫療糾紛的發生［3］。

2從該案審視病歷質量缺陷的共性問題

2.1醫患溝通流于形式

《侵權責任法》中對保護患者知情權做出明確規定，若醫務人員未盡到告知，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。國務院《醫療糾紛預防和處理條例》也對此作出明確規定，更嚴格的是，《條例》第四十六條規定了醫療機構及其醫務人員未按規定告知患者病情、醫療措施、醫療風險、替代醫療方案等，要承擔行政責任甚至刑事責任。本案中，醫方的醫患溝通只是追求“有”，流于形式，并未重視溝通的目的和內涵。特別是在患者病情危重時，醫生未能將病情、診斷、治療、預后客觀向患方及時告知，從而令患者家屬未認識到患者病情的嚴重性，亦未能真正自主針對患者診療作出決定。

2.2醫患溝通未書面記錄

該案中，醫生在病程記錄中記載到“因患者體質較差，檢查腸鏡風險較大，家屬目前暫不考慮復查腸鏡”，但是在鑒定會現場，家屬對此予以否認。在整份病歷中，只有病程記錄有此方面的記載，但因病程記錄只是醫生單方面所寫，且家屬對此予以否認，僅憑此孤證根本無法證明系因患方原因導致未行腸鏡檢查。在臨床中，醫生應將醫患溝通內容做專門記錄，對溝通內容不論患方同意與否，患方都應簽署書面意見并簽字，若患方拒絕發表意見或拒絕簽署書面意見，醫務人員應在溝通記錄、病程記錄中如實記載，以便有足夠的證據證明醫務人員已履行相應的告知義務。

2.3病歷書寫不真實

對醫務人員來說，“看病”是重要工作，病歷書寫同樣重要。病歷書寫不規范不僅是技術問題，更是責任心問題。本案中，患者住院16天，但是僅8次病程記錄，對重要的腹部體征，始終是拷貝式描述。這導致病歷記載的內容與患者病情發展明顯不符，由此可推斷出，醫生可能根本未對患者進行查體，導致缺乏真實的臨床體征內容，從而有損醫生對病情的準確判斷與評估、診斷的及時修正和治療方案的針對性調整。病歷的復制拷貝，使得醫務人員本該去做的問診、查體、治療、告知等工作，該做未做。患方及鑒定專家會因部分內容的復制拷貝而對整份病歷的真實性產生質疑，令醫院處于不利境地。

3病歷質量持續改進措施

3.1提升各級醫師對病歷質量的重視程度

書寫病歷的大多是剛參加工作的年輕醫師，他們經過數年的基礎知識學習，走上工作崗位，會對來自工作的諸多困難束手無策［4］。而上級醫師只是在查房時聽聽年輕醫師的匯報，僅在病歷上“簽名”而已。一旦發生醫療糾紛，重新審視病歷，上級醫師才發現病歷中存在的各種問題。年輕醫師不論醫療技術水平，還是臨床經驗都有所欠缺，他們所寫的病歷，難免百密一疏，因此上級醫師對病歷質量的把關不可或缺。上級醫師對病歷的“審簽”，對年輕醫師說，可提高其病歷書寫的能力和水平，實現年輕醫師自身的成長；對上級醫師自己來說，更是對其職業的法律保護。因此，各級醫師都應在病歷書寫中各司其職，才能交出一份高質量的病歷。

3.2加大病歷質量相關內容培訓

首先，重視缺陷病歷典型案例教育。單純的法律法規、規章制度的純理論學習，永遠沒有鮮活的案例更讓人印象深刻，尤其是在醫療糾紛中被認定存在缺陷的病歷，更具有說服力。醫院可對病歷中存在的缺陷定期歸納、總結，至臨床宣教。其次，開展院、科兩級培訓。臨床一線的醫務人員每天工作繁忙，如果讓全院醫務人員都在同一固定時間參加培訓，既不現實，亦不可能。因此，醫院管理者如何做到科學的管理以推動醫院適應社會變革并向前發展至關重要［5］。研究認為院、科兩級培訓能很好避免上述缺點。醫院可在全院會議上對科主任、護士長進行相關培訓，再由科主任、護士長根據科室安排自行確定培訓時間將院級培訓內容落實至科內。同時，利用院內網，質控考評獎懲情況，易懂易會的常識性、知識性課程，鼓勵在職人員勤學習、勤動手、勤動腦，自學成才［6］。

3.3建立完善的病案質控管理體

（1）科室病案質控小組負責制。科室質控小組由科主任任組長，成員由能完成高質量病歷書寫，極具責任感的高年資醫師組成。質控小組對本科室病歷不定期檢查，發現缺陷及時整改，確保出科病歷符合規范。（2）病案室終末病歷審查制。病案室在病歷審查過程中，對發現的問題及時反饋，將整改落到實處。（3）職能部門病歷督查制。職能部門可返聘退休醫師抽查運行病歷和終末病歷，返聘專家以“鑒定”視角審視每份病歷，敏銳發現問題，幫助年輕醫生快速成長。（4）病案管理委員會院級病歷領導制。病案管理委員會由院領導、職能部門、科室病案質控小組成員組成。病案管理委員會對涉及病歷質量的全院性共性問題進行傳達、對疑難復雜問題進行探討，在全院范圍內形成重視病歷質量的良好氛圍。

3.4增加醫務人員編制、減輕工作負荷

發生醫療糾紛后，患者抱怨醫務人員沒有責任心，醫院管理者責備當事醫生違反病歷書寫、十八項醫療核心制度等規范。但深究根源，為什么病歷書寫不符合規范，一方面是醫生的技術和責任心問題，另一方面就是制度的問題。現實中，有的大型綜合醫院，患者周轉快、醫師工作量大、人員不足以及科研、教學任務重導致醫師超負荷工作，用于病歷書寫的時間很少，多數拷貝完成，導致書寫不規范及缺陷［7］。因此，從根本上來說，增加醫務人員的人員編制，減輕工作負荷，才能讓醫務人員將更多的時間和精力投入到病歷書寫上，這樣不僅是對醫務人員負責，同樣也是對患者負責。

［參考文獻］

［1］張海鋒，汪瀾.基于病歷質量問題與對策初探［J］.科研，2015，8（9）：190.

［2］梁玉梅，張項瑾，郭保慧.32979份終末病歷質量缺陷分析［J］.航空航天醫學雜志，2018，29（3）：348-350.

［3］伍明初，陳育光，張寶芝，等.兒科病歷缺陷調查與潛在性醫療糾紛的防范［J］.廣東醫學院學報，2014，32（4）：572-574.

［4］朱曉榮.某院首次病程記錄書寫的缺陷分析［J］.中國病案，2018，19（5）：14-15.

［5］王吉善，陳曉紅，梁銘會.從經驗管理走向科學管理［J］.中國衛生質量管理，2015，22（3），2-3.

［6］陳冬連，蘇靜，洪雅君，等.以問題為導向的病案質量監控［J］.中國病案，2017，18（12）：30-32.

［7］毛甜甜，伍姍姍，吳瑋斌，等.6612例出院缺陷分析［J］.中國病案，2018，19（1）：15-18.

作者：辛晨 單位：淮安市第一人民醫院患者安全管理辦公室