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一、組織策劃者

首先PBL教師必須是一個組織策劃者。雖然課堂上的主導(dǎo)是學(xué)生，但教師們課前課后為此進行了大量準備工作，必須將傳統(tǒng)教學(xué)中的教學(xué)內(nèi)容、意圖都整合入編寫的PBL教學(xué)病例，制訂相關(guān)的教師指導(dǎo)手冊和引導(dǎo)策略。相較于傳統(tǒng)教學(xué)，教師需投入更多的時間和精力策劃教學(xué)過程，創(chuàng)造一個平等關(guān)系的教學(xué)平臺，促使學(xué)生帶著興趣主動參與。基礎(chǔ)學(xué)科的教師還需與臨床醫(yī)生密切合作，邀請他們加入案例編寫小組，讓案例來自于真實的臨床實踐。挑選典型病例深加工，使PBL的情境更貼合一線臨床的實際情況。如此精心的組織和準備使得整個案例的推進，包括問題的設(shè)定、解決均可通過學(xué)生的討論和自學(xué)完成，同時又必須與課程學(xué)習的目標保持一致。走下講臺的教師們要具備更好的教學(xué)策劃能力和管理水平，這也是對PBL教師提出的更高要求。

二、質(zhì)量評估者

教師同時也是質(zhì)量評估者，既把控案例質(zhì)量也評估課堂效果。任何一份好的案例都不是閉門造車獲得的，需經(jīng)受實踐的考察，每一次課堂的討論就是這樣的檢驗。通過討論可以發(fā)現(xiàn)病例編寫中的疏漏和不合理環(huán)節(jié)，并觀察預(yù)先設(shè)定的問題能否成功引導(dǎo)學(xué)生的思路，減少無效討論。PBL的課堂“形散而神不散”，雖然鼓勵學(xué)生們頭腦風暴式的發(fā)散思維，但最終的目的是找到有效的解決方法，掌握病例中必須的知識點，這些都需要教師們的質(zhì)控。教師在討論課上細心體會、觀察評估，將設(shè)定的教學(xué)意圖和教學(xué)目標間的偏差收集反饋至編寫小組，反復(fù)修改。很多問題只能在課堂討論中暴露出來，而改進的方法也是教師們在課程中摸索獲得。另外，面對學(xué)生討論中的錯誤是否需要質(zhì)控糾正也是一個有實際意義的問題。作為習慣了講臺上授課的教師們很難在學(xué)生討論錯誤時保持沉默。然而適當?shù)某聊潜仨毜模駝t學(xué)生主動討論的積極性和發(fā)言的勇氣會受到打擊，會因懼怕錯誤而放棄討論，被動等待老師的正確答案，與PBL的理念背道而馳。依筆者的經(jīng)驗，這樣的錯誤一般有兩種結(jié)局。大多數(shù)情況下，隨著討論的進行學(xué)生相互間就會提出質(zhì)疑，自發(fā)地繼續(xù)尋找正確答案。雖有滯后，但真正鍛煉了思維的能力，磨練了相互合作的技巧，增強了學(xué)生的信心。錯誤也可能一直存在，教師可以根據(jù)該錯誤對整體討論的影響決定給予提示或在最后總結(jié)時指出。此外，總結(jié)階段對學(xué)生的評估也是重要一環(huán)，此時的評估已超越冰冷的分數(shù)。面對面地給出指導(dǎo)和建議，強調(diào)幫助學(xué)生的成長而非簡單的評判，這樣的個體化建議更有針對性，學(xué)生更容易接受，也促進了師生關(guān)系。

三、學(xué)習資源組織提供者

PBL模式的學(xué)習非常注重學(xué)生自學(xué)能力的培養(yǎng)，在提出問題的同時也需要自行找到問題的答案。因此如何尋找答案和在哪里找到答案就是他們首先需要面對的。圖書館和網(wǎng)絡(luò)自然是第一選擇，但習慣了被動學(xué)習的學(xué)生在面對龐大的信息庫時往往不知如何下手，反而非專業(yè)且錯誤百出的搜索引擎經(jīng)常成為他們的首選。此時教師需要適當給予指導(dǎo)，在課程開始前列出相關(guān)的專業(yè)書目和參考資料，以及常用的專業(yè)期刊及網(wǎng)站，在浩瀚的資源中指出明確的方向，減少他們的挫折感。學(xué)生可以此為基礎(chǔ)逐漸發(fā)展出自己的搜索方式，更快更有效地接近學(xué)習目標。除此之外，啟發(fā)和引導(dǎo)學(xué)生從原始的學(xué)習資料中挑選和確認對問題解決有價值的信息也是教師的重要職責，尋找的過程比最終的答案更加有意義。當然學(xué)習資源的提供也不僅限于任課教師，必須基于教學(xué)團隊的支持。一個案例的內(nèi)容涉及面非常廣，涵蓋多個學(xué)科，因此案例編寫小組常是由各學(xué)科教師共同組成的，以充實和豐富解決問題所需的多門類知識信息，確保PBL教學(xué)中學(xué)習資源的開放性，為學(xué)生組織提供更多更好的學(xué)習材料。

四、案例中的角色扮演者

在PBL課堂上，教師可以多種角色融入到病例討論中去。如此，既不完全疏離也不過分投入，在不影響學(xué)生掌控課堂節(jié)奏的前提下，間接且適度地提示他們，實現(xiàn)教學(xué)意圖、強調(diào)重點內(nèi)容。每一個案例中都包含了醫(yī)生、患者、家屬在內(nèi)的多種角色，除了醫(yī)生必須由學(xué)生擔當之外，教師可客串其他任何角色，并在不同角色間靈活轉(zhuǎn)換。教師希望給予的提示，可以通過患者的要求傳遞出來；教師臨時補充的病情資料，可以借助患者家屬的身份自然表達。如此，巧妙地跟隨著課堂的進展，并進行各種微調(diào)，既不突兀，又可實時圍繞著教學(xué)重點對討論進行影響。筆者曾在PBL課堂上嘗試過該方法，收到不錯的效果。首先教師和學(xué)生約定一個患者談話環(huán)節(jié)，讓學(xué)生將自己真正視為醫(yī)生，病例討論后如有需要可以追問患者病史，并且在確診后必須向患者交代病情，傾聽、解決患者及家屬的提問。例如案例中曾有患者經(jīng)常牙齦出血，因為肝硬化的背景，學(xué)生們未多加考慮就將牙齦出血歸因于肝功能障礙合并脾功能亢進導(dǎo)致。答案是正確的，但PBL的目的不止于此，還需要培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散性思維、批判性思維和鑒別診斷的思路，包括總結(jié)牙齦出血常見病因、發(fā)病機制，有何伴隨表現(xiàn)，需詢問哪些病史、進行何種檢查才能鑒別診斷。為了實現(xiàn)上述教學(xué)意圖，在追問病史環(huán)節(jié)，扮演患者的教師多補充了一句病史：“曾經(jīng)患過慢性牙齦炎”。學(xué)生的領(lǐng)悟力超出了預(yù)期，迅速意識到牙齦出血可以有多種病因，同時詳細詢問患者出血時的表現(xiàn)、出血量、出血的誘因、是否容易止血等問題。小組內(nèi)展開熱烈討論，并布置了課后資料查找。由此，教學(xué)目的得到了實現(xiàn)，不僅沒有干預(yù)學(xué)生、挫傷積極性，反而更加激發(fā)了他們的主動性，通過自己的領(lǐng)悟而探索出的案例思路更加難忘。在另一幕中，患者進行了乙肝“兩對半”檢查，在向患者解釋病情時，學(xué)生只說明了患者是慢性乙型肝炎、“小三陽”，忽視了患者現(xiàn)實生活中的社會需求。教師此時站在患者的角度提出了一系列希望醫(yī)生可以解答的問題：“我的病嚴重嗎？會傳染嗎？能治好嗎？平時需要注意什么？能生孩子嗎？會傳染給孩子嗎？……”一方面，幫助學(xué)生打開思路，學(xué)習更多乙型肝炎的延伸知識；但更重要的是讓學(xué)生感受到一名真正的醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，更加了解患者的需要。醫(yī)患間的溝通是一門學(xué)問，僅僅在校園里讀書是無法涉及的，在醫(yī)患關(guān)系如此緊張的今天，通過PBL的課堂模擬這些情境，讓他們?nèi)チ私狻Ⅲw會、討論、實踐，對于今后走上工作崗位有非常積極的意義。同時作為醫(yī)學(xué)生，從患者的角度去思考，培養(yǎng)對患者的人文關(guān)懷意識，對他們的成長也頗有助益，也是唯有PBL教學(xué)才能達成的教育理想。這樣的角色扮演和轉(zhuǎn)換，還可促進師生間的交流，消除學(xué)生對教師的隔閡感，敞開心扉、熱烈討論，更好地實現(xiàn)PBL教學(xué)的初衷。

PBL教學(xué)模式對學(xué)生和教師都有著更高的要求，相比較傳統(tǒng)模式，其教學(xué)內(nèi)容更豐富、教學(xué)方法更靈活、涵蓋的學(xué)科更廣泛，單一的教師角色無法再勝任。優(yōu)秀的PBL導(dǎo)師既是課程的參與者又是旁觀者，明白何時該參與，何時應(yīng)旁觀，在不同的環(huán)節(jié)扮演不同的角色。教師走下講臺走入學(xué)生中去，將面臨更多的挑戰(zhàn)，擔負更多角色的責任，一切的努力都為了培養(yǎng)更高綜合素質(zhì)的醫(yī)學(xué)生。

作者：許寧徐璐段磊單位：南京醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)系