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1臨床思維能力評估的原則和內(nèi)涵

臨床思維能力評估的難點在于評價內(nèi)容和指標(biāo)的客觀性和標(biāo)準(zhǔn)化問題。在設(shè)定評估指標(biāo)時應(yīng)該考慮哪些項目和指標(biāo)能夠較全面和客觀地反映學(xué)生臨床思維的深度、科學(xué)性和合理性，另外還要考慮對項目進(jìn)行評價的客觀性、可操作性和標(biāo)準(zhǔn)化的問題［2－5］。對于評估項目，我們認(rèn)為應(yīng)該包括以下幾個方面。

1．1臨床基礎(chǔ)知識和技能的掌握臨床知識面的廣度是決定臨床思維深度的基礎(chǔ)，應(yīng)當(dāng)作為思維能力評估的一部分，但只可占評分權(quán)重的小部分;評價方法可與傳統(tǒng)的書面考試相結(jié)合進(jìn)行評分。

1．2接診能力評估指與患者交流溝通和檢查操作的能力。獲得盡可能詳盡的臨床資料信息(病史、體征和輔助檢查)是進(jìn)行診斷思維分析的重要前提，同時問診和體檢的過程也包含了臨床思維的過程，因此對于這一部分的評估也應(yīng)屬于思維評估的一部分。評價形式應(yīng)以平時的接診問診和查體以及教學(xué)查房為主。

1．3診斷分析能力診斷分析是臨床思維評估的主要內(nèi)容和過程。考查內(nèi)容包括各種診斷思維方法的應(yīng)用，臨床信息的綜合利用，診斷分析的客觀性、邏輯性和科學(xué)性，以及診斷的準(zhǔn)確度。評價方法可通過病例討論、床邊教學(xué)以及病例考核的形式施行。需要指出的是評價重點應(yīng)放在分析過程中，而適當(dāng)降低診斷結(jié)果正確與否的權(quán)重。

1．4語言表述和臨床病例書寫表達(dá)能力是思維的重要體現(xiàn)。表達(dá)能力的評估應(yīng)在臨床綜合能力的評估中有所反映。

2評估方式和指標(biāo)

評估方式以現(xiàn)有的臨床教學(xué)方式為主，注重學(xué)員在平時教學(xué)查房、門急診問診查體以及病例討論中的表現(xiàn)作為評分依據(jù)。對于小組授課學(xué)員，可以在出科考試時組織病例分析或臨床技能考試時，同時進(jìn)行思維能力考試。

2．1教學(xué)查房通過教學(xué)查房中病史匯報、提問和查體，考核學(xué)員相關(guān)能力。

2．2接診問診通過門急診帶教過程中，對學(xué)員在患者接診、問診和體檢中的表現(xiàn)評價其相關(guān)能力。

2．3病例討論指以教學(xué)為目的的病例討論，以學(xué)員發(fā)言討論為主，教員作出評估并進(jìn)行指導(dǎo)和總結(jié)。

2．4書面考試以理論考試為主要形式，同時包括各種病例書寫和臨床研究報告，考察學(xué)員知識掌握度和表達(dá)能力。我們設(shè)計的臨床思維能力測評見表1。

3評估方法初步應(yīng)用效果及存在的問題

2009年7月至2010年5月，采用本方法對我校本科05級和06級學(xué)員進(jìn)行了初步評價。共評價學(xué)員31名，由4位教師完成，每位學(xué)員由至少2名教師的評價結(jié)果匯總而成。總評分為C的學(xué)員居多，占51．6%(16人)，評為A的學(xué)員9．7%(3人)，38．7%(12人)評為B，沒有評分為D的學(xué)員。教師反饋信息認(rèn)為該評價方法評價內(nèi)容較全面，可操作性強(qiáng)，評價方法比較客觀。存在的問題主要有以下幾點。

3．1學(xué)員接受評價機(jī)會均等化的問題由于專科臨床輪轉(zhuǎn)時間短，學(xué)員數(shù)量比較多，因此無法保證每個學(xué)員所參與的評價項目完全相同并全部參加。例如某位學(xué)員在病例討論和床邊教學(xué)中發(fā)言較多，而另外的學(xué)員回答問題不夠積極，造成接受評價機(jī)會不均等。這就要求教員盡可能多地提供評價機(jī)會，并善于通過日常教學(xué)觀察評判學(xué)員的各項素質(zhì)能力。

3．2評價客觀性的問題除了學(xué)員接受評價內(nèi)容的差別之外，還存在教師和學(xué)員的個人因素。對不同性格學(xué)員的喜好可能影響教師的評判，外向型和內(nèi)向型學(xué)員不僅對教員評判的影響不同，獲得的受評價的機(jī)會也不均等。因而教師要盡量避免個人因素的影響，力求對不同性格學(xué)員給予同等的評價機(jī)會和同樣的評價標(biāo)準(zhǔn)。

3．3針對性培養(yǎng)訓(xùn)練針對評價結(jié)果，開展針對性臨床能力培訓(xùn)是評價的最終目的。整個評價和培訓(xùn)不應(yīng)局限于某個專科教師，而應(yīng)成為整個臨床教學(xué)所有教師共同的任務(wù)。因此臨床能力評估和培養(yǎng)應(yīng)貫穿整個臨床階段學(xué)習(xí)，并由教學(xué)管理部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)部署，才能達(dá)到個性化素質(zhì)培養(yǎng)的目的。

3．4思維能力評估如何納入學(xué)員整體評價體系目前臨床學(xué)習(xí)的評價還是側(cè)重于知識掌握的評價，對學(xué)員能力素質(zhì)的評價和培養(yǎng)還只占較小的部分。思維能力應(yīng)當(dāng)和創(chuàng)新能力、動手能力、臨床技能以及情商等各種素質(zhì)培養(yǎng)和評價一起，成為學(xué)員評價成績的一部分［5，6］。