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一、醫學教育培養機制存在不合理

我國現行醫學教育培養機制存在多個層次，有專科、本科、碩士、博士之分。多層次醫學人才培養對于特定歷史時期快速解決醫療衛生資源不足的困境起到了歷史性的作用。當有無問題解決之后，質量問題就逐漸暴露出來了。一方面，各層次教育所擁有的生源質量、師資力量和硬件設施等方面差距巨大，導致每年有相當數量缺乏足夠訓練的醫師進入臨床，醫療活動出現更多系統性風險；另一方面，醫學歸根到底是一門經驗學問，接受了更長時間基礎知識系統訓練的醫生進入臨床初期，事務性臨床工作能力反而有所欠缺，于是滋生了“高學歷、低能力”的怪現象，客觀上促使后來的醫學生止步于接受更為長期和系統的醫學基礎訓練。總體來講，不利于醫學事業的健康發展。當前醫學教育改革的方向逐漸將培養重點轉向專業學位碩士研究生為重點，對于強調醫學生培養均質性具有重要意義。在部分地區試行的臨床住院醫師規范化培訓中“四證合一”的模式，以及對不同教育層次來源的醫學畢業生設定不同的住院醫師培訓周期和計劃，對完善醫學教育培養機制是很好的探索。

二、基礎教育與臨床實踐脫節

傳統的醫學教育中，本科層次是醫學基礎教育的主體，研究生階段則主要側重于培養科學研究能力。然而，作為醫學教育主體的本科教育，基本上又被人為劃分為4+1模式，即4年基礎課程學習和1年臨床生產實習，部分學校在生產實習之前，有數周時間不等的集中見習期。這種看似計劃性和可執行性良好的教育程序，在實際執行過程中卻逐漸顯現出一個難以克服的弊端：學生在基礎課學習期間，對于臨床相關的生理、病理、解剖等知識，理解過于抽象，無法獲得客觀體驗；而到了后期實習階段，先期學過的基礎知識早已淡忘于記憶曲線的遠端；再者，對疾病的全面認識和治療，大體上要求包括從基礎的生理、生化、醫學物理直至診斷、治療、預后判斷等在內的完整的知識體系，這種割裂式的醫學知識講授過程無助于培養醫學畢業生系統性解決臨床問題的能力。在日常教學過程中，許多授課老師都有這樣的體驗，面對學習氛圍低落的大學課堂，結合講授知識適時引入臨床病例分析，往往是活躍課堂氣氛，提升授課依從性的良方。這恰恰體現了學生想要將干癟、枯燥的基礎理論知識與臨床實際病例聯系起來的急迫需求。國內一項針對在校醫學生的調查顯示，有76.75%的被訪者認為臨床實踐顯著影響就業能力，高居所有就業能力影響因素的首位。現代醫學教育模式基本上來源于西方國家在“弗氏報告（AbrahamFlexnerreport）”基礎上建立的以學科為基礎的教育模式（Disciplinebasedcurriculummodel，DBCM），以大學—醫學院—附屬醫院為結構基礎。在此基礎上，又逐漸發展衍生出以問題為基礎的教育模式（Problem-basedlearning，PBL）和以結果為基礎的教育模式（Outcome-basededucation，OBE），其最終目的，是要培養出具備足夠臨床工作能力的專業人員。但我國大學醫學教育在借鑒西方發展經驗方面還存在一些問題，最顯著的地方是，西方醫學生所需要的生物醫學相關基礎知識的學習，在進入醫學院校以前即已完成，而國內是進入醫學院校以后才開始學習。其所導致的結果是，雖然我們醫學院校的學制與西方國家接近，但耗費在生物醫學相關基礎知識學習上的時間，讓醫學生接觸臨床的機會被大大削減了。為試圖彌補這一缺陷，國內部分醫學院校相繼開展了7年制、8年制臨床醫學專業，以增加醫學生臨床實踐機會。但與學制延長相伴隨的還有培養層次的提升，教、學雙方都保有著某種功利因素。而且，它的教學方法仍然只是傳統5年制教育的擴充版，沒有從根本上改變基礎教育與臨床實踐環節脫節的弊端，在教學實踐中仍需進一步改進。

三、畢業后教育體系功利因素摻雜

嚴格的說，醫學教育是一種終身教育體系，畢業前教育解決的是職業門檻問題，而畢業后教育解決的是職業成就問題。當前，我國醫療衛生行業缺乏對醫療從業者全面、客觀、公正的業績評價體系，往往不能從醫療工作者解決實際臨床問題能力的角度來評價個人成績，畢業后教育往往被這種相對落后的評價體系所綁架。各種會議、研討班、繼續教育項目、進修、學習背后往往由晉級、升職、評選等因素所驅動，而非以提升職業能力為原動力。近年來大力推行的專業學位教育，根本上就是要將畢業后教育的精力主要花在培養醫學畢業生解決實際臨床問題的能力方面，這是一種非常值得肯定的教育改革嘗試。但是，如果不能在個人業績評定、薪酬、晉升等方面探索配套的改革措施，不但有可能大大削弱改革的效果，而且，可能使新一代醫療從業者后期職業生涯遭遇迷途。五、社會道德環境催生職業孤立感對多數醫學生來說，醫學教育是懷揣著“白衣天使”夢，以“健康所系、生命相托”的神圣誓言開始的。相對于中學階段“兩耳不聞窗外事，一心只讀圣賢書”的封閉環境，隨著專業知識和社會信息接觸的爆發式增長，各種負面社會影響隨之進入醫學生的精神世界，對他們的世界觀、價值觀、人生觀產生不良影響，部分醫學生因此認為職業前景黯淡，職業孤立感油然而生，甚至放棄職業前途。從高等教育戰略層面上來說，這是對社會教育資源的巨大浪費，也逐漸凸顯為影響醫學教育體系效率的重要社會問題。

總之，醫學教育體系不但包括大學專科、本科和研究生階段教育，它還應當涵蓋醫學生大學入學前及畢業后教育的全部過程，而決不只是高等醫學院校的事情。要全面提升醫學教育質量，應當從教、學兩方面著手。同時，還需要營造良好的社會醫療活動氛圍，建立公平、公正、可操作性強的業績評價體系等。

作者：馬琳玉 王壽勇 單位：重慶醫科大學附屬兒童醫院 麻醉科