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材料與方法

一、目標定義

確定目標和需求,分階段制定計劃(MGP)。本階段的目標要找出醫(yī)院的解決方案,試運行并驗證解決方案的效果。

二、項目測量

1.筆者利用質(zhì)量因素處理(QFD)的方法,針對我院的具體情況找到研究探索的關(guān)鍵其重要的關(guān)鍵性質(zhì)量因素有:(1)診斷與非診斷性勞動比值;(2)誤診率(病人年投訴數(shù));(3)市場占有率;(4)科研數(shù)據(jù)可查詢百分率;(5)軟片查詢時間;(6)醫(yī)院年贏利;(7)單位服務(wù)成本;(8)病人滿意度;(9)病人等候時間。2.確定研究因素和抽樣方法。根據(jù)項目研究的階段特點及具體情況,筆者僅研究(1)、(4)、(5)、(7)、(9)指標,以計算機X線攝影(computerradiology,CR)報告時間、CR數(shù)據(jù)保存比例、軟片查詢時間、膠片用量、急診病人檢查時間作為(1)、(4)、(5)、(7)、(9)指標的抽樣樣本。

三、分析與研究

1.流程圖:我院現(xiàn)有的影像科工作流程已經(jīng)得到了全方位優(yōu)化,并進行了許多技術(shù)上的革新及創(chuàng)造:實現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)(hosiptalinformationsystems,HIS)、放射學(xué)信息系統(tǒng)(radiologyinformationsystems,RIS)的信息與英文設(shè)備操作臺之間工作列表(worklist)的傳送,真正意義上解決了醫(yī)學(xué)數(shù)字成像及通訊標準(digitalimagingandcommunicationinmedicine,DICOM)中對中文沒有定義而引起的傳輸上的難題,實現(xiàn)PACS與HIS、RIS無縫融合。通過PACS與HIS、RIS的無縫融合,HIS及RIS中病人的有關(guān)基本信息,可以自動傳遞到所要檢查的影像設(shè)備主機控制臺上,從而減輕醫(yī)生的負擔(dān),縮短病人的檢查時間,等等。具體情況如圖1。

2.決策分析:由于醫(yī)院病人在不斷增多,同時,影像設(shè)備也在增加,采用傳統(tǒng)的軟片來保存影像資料的方法,需要較大的房間,各種病例及病人的資料、信息統(tǒng)計及歸類也較為復(fù)雜,上述諸多方面的原因,都不利于醫(yī)院的現(xiàn)代化管理,也不能滿足我院現(xiàn)代化的信息保存、查詢功能,而PACS恰好能夠滿足我院要求的解決方案。因為PACS所帶來的好處有:信息保存完善,有利于科研及教學(xué);信息保存簡單,查詢迅速、便捷;方便管理,能夠適應(yīng)不斷增長的門診量及住院病人;能夠大大提高各部門工作效率;能夠提高病人滿意度,從而提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量;能夠降低成本,主要是指降低膠片的用量及其他費用,可減少50%的膠片用量,因為傳統(tǒng)的方式要出2套軟片,1套給病人保存,另1套作為資料在醫(yī)院保存,而有了PACS后只需出1套軟片給病人就行了,病人所有的影像檢查資料及信息全部保存在PACS的中央服務(wù)器里面,需要時可從PACS的中央服務(wù)器進行查詢、打印,從而節(jié)約了成本,極大地提高了經(jīng)濟效益;完善了圖像相關(guān)信息,有利于教學(xué)、科研;優(yōu)化了工作方法,使現(xiàn)有的影像科工作流程規(guī)范化、條例化、現(xiàn)代化;能夠適應(yīng)市場的激烈競爭,占據(jù)醫(yī)療市場的主導(dǎo)地位,等等。

3.可行性研究:為了研究大型PACS在我院是否可行,筆者研究了我院醫(yī)務(wù)人員的網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)知識和傾向,對傳統(tǒng)的影像科工作流程有什么意見和建議、要求,以及對電子化的影像科工作流程是否能夠改變思想及觀念,以便適應(yīng)新的工作模式,真正地實現(xiàn)醫(yī)生從“要我用”轉(zhuǎn)變到“我要用”。對此,我院信息網(wǎng)絡(luò)中心的工程技術(shù)人員,不斷地與影像科醫(yī)生、臨床醫(yī)生、技術(shù)操作人員進行溝通,交流并聆聽醫(yī)生及技術(shù)操作人員的各種意見,不斷地從各種環(huán)節(jié)去完善PACS醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)的工作流程。同時,工程技術(shù)人員深入至醫(yī)院臨床科室,做了大量的數(shù)據(jù)采集和調(diào)研工作,與醫(yī)院反復(fù)溝通、討論,終于實現(xiàn)了完全滿足我院具體情況的PACS。在調(diào)查研究過程中還探詢可能存在的問題,結(jié)果顯示,80%以上的醫(yī)務(wù)人員具有一定的計算機知識,并且可以通過培訓(xùn)掌握并運用PACS閱片;90%以上的醫(yī)務(wù)人員歡迎這種新的閱片方式,并認為PACS可以幫助他們更細致地閱片,最大限度地減少誤診、漏診、提高服務(wù)質(zhì)量、提高工作效率,同時還可跟上時代潮流,適應(yīng)醫(yī)院數(shù)字化的進程。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)許多影像科醫(yī)生存在著對網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化后圖像保密性問題的顧慮,但是都認可了筆者提出的關(guān)于圖像加密的解決方案,這是要在PACS組建之初及應(yīng)用過程中必須加以考慮的重要問題,因為這牽涉到以后在PACS應(yīng)用過程中醫(yī)生是否或愿不愿意應(yīng)用,以及應(yīng)用得好與壞的關(guān)鍵性問題。最后,經(jīng)過反復(fù)地研究、考察、論證、資料收集、總結(jié)之后,一致認為組建1套科學(xué)完善的大型PACS在我院是可行的、適用的、必要的。

四、設(shè)計

在以往國內(nèi)大型PACS的建設(shè)中,有2個重要因素制約了醫(yī)院電子化建設(shè)的步伐:(1)由于現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)HIS、臨床信息系統(tǒng)(clinicalinformationsystems,CIS)、臨床實驗室信息系統(tǒng)(clinicallaboratoryinformationsystems,CLIS)、RIS等醫(yī)院系統(tǒng),其數(shù)據(jù)接口沒有統(tǒng)一的標準,沒有按照醫(yī)院國際標準(HL-7)設(shè)計,而所有的國際上大型的PACS廠商無一例外地遵循了這一數(shù)據(jù)交換標準,因此,實現(xiàn)HIS、RIS與PACS的融合難度很大。(2)由于目前醫(yī)學(xué)數(shù)字成像及通訊標準3.0(DICOM3.0)對中文信息尚無定義,國內(nèi)的HIS、RIS均為雙字節(jié)中文,而影像設(shè)備主機控制臺仍為單字節(jié)英文,這給工作列表在兩者間的傳送帶來了麻煩。而隨著我院的PACS與RIS無縫融合方案的實現(xiàn)及應(yīng)用,從根本上解決了上述的問題(圖2)。同時,在充分結(jié)合臨床診斷和應(yīng)用基礎(chǔ)上,聽取了許多醫(yī)生、工程技術(shù)人員富有建設(shè)性的意見和建議之后,并反復(fù)認真討論、研究、考察,才進行醫(yī)院PACS系統(tǒng)的設(shè)計和建設(shè),在設(shè)計過程中考慮了圖像安全性、方便性等問題。建成后,所有科室的圖像可以共享,可以遠程調(diào)用于教學(xué)、會診;影像科、門診、急診、手術(shù)室,以及全院各臨床醫(yī)技科室可以電子閱片,病人檢查完圖像資料等信息可以直接快捷地回到各個科室的診治醫(yī)生處;圖像保存無需軟片,調(diào)用查詢將很快捷,等等[1-5]。

五、改進前我院的狀況

1.一般狀況:由于我院的門診病人(3000~3500人次/日)及住院病人(1450人次)較多,這就要求X線片的保存需要較大的空間,大約需要200m2大小的房間用于軟片的保存,保存的軟片所包括的病人資料、信息較少且其質(zhì)量還不能保證。由于潮濕、主觀及客觀等原因損壞而造成軟片發(fā)霉、殘缺不全、圖像不清晰等時有發(fā)生;而且查詢軟片的時間較長,大約需要30min;對各種病例及病人的資料、信息統(tǒng)計及歸類也較為復(fù)雜,有價值的軟片保存的時間也較短,最多能保存到6~8年,而且在整理病人軟片、資料、信息時,有時還容易弄錯,沒有將病人軟片與資料、信息進行一一對應(yīng),造成一些差錯,約占0•01%,這些都不利于管理,甚而出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。特別對1所集教學(xué)、科研、臨床醫(yī)療為一體的綜合性教學(xué)醫(yī)院來說,大大地影響了教學(xué)、科研、臨床醫(yī)療工作的開展,同時,也影響了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。筆者以急診CR影像檢查時間作為分析對象,把檢查分段進行時間統(tǒng)計,其中,登記與等待檢查為10min;CR檢查為7min;等待X線片和報告為40min;其他時間為5min,共計約60min,平常影像檢查時間則需更長,這不利于醫(yī)院的發(fā)展及提高服務(wù)質(zhì)量,故而必須對原有的影像科的工作流程進行改進,從而提高工作效率,為醫(yī)院的不斷發(fā)展及提高服務(wù)質(zhì)量作出積極的貢獻。

2.軟片數(shù)據(jù)信息的保存:改進前,軟片信息保存比率(圖像信息)為20%,膠片庫保存比率(膠片保存完好無缺)為70%,質(zhì)量控制(QC)信息(診斷醫(yī)生、操作人員、病人某些信息等)為0%,可查詢比率(膠片所放位置)為90%。

結(jié)果

隨著醫(yī)院HIS、RIS工程建設(shè)的加快與日益完善,大型PACS的成功調(diào)試及應(yīng)用,系統(tǒng)而全面地為醫(yī)院影像科實現(xiàn)了極富特色的PACS工作流程,大大提高了醫(yī)生的工作效率,縮短了病人獲取報告的時間,最大地提高了病人的滿意度等,具體各項指標介紹如下。

1.急診影像檢查等待時間:PACS建成之后,急診影像檢查總計等待時間平均為22min,影像檢查平均值減少了64%。對急診來說,病人的等候時間減少很多,對治療具有顯著意義。同時,由于沒有了沖洗膠片、等待取片等步驟,極大地方便了病人及家屬,提高了服務(wù)質(zhì)量,真正意義上實現(xiàn)“以病人為中心”的宗旨。

2.數(shù)據(jù)信息的保存:由于傳統(tǒng)的軟片保存方式存在著保存空間大、容易潮濕、不易查詢、圖像不清晰等諸多缺點,其信息總體保存率遠小于50%,改進后的PACS系統(tǒng)由于不存在這些缺點,信息保存率超過90%。信息軟片保存比率(圖像信息)為100%,質(zhì)量控制(QC)信息(診斷醫(yī)生、操作人員、病人某些信息等)為100%,可查詢比率(膠片所放位置)為99.9%。

3.出報告時間:PACS建成之后,出報告時間只需14min,PACS和RIS的無縫融合使得醫(yī)生可以利用一些模塊化診斷給出報告,從而提高醫(yī)生的工作效率和診斷性和非診斷性勞動時間比值。從結(jié)果可以看出,出報告時間縮短了許多,但是筆者通過計算平均值發(fā)現(xiàn)卻不是十分明顯。這是由于以下幾方面原因造成的:(1)使用初期醫(yī)生對操作不太熟練;(2)RIS無即時提示功能;(3)CR診斷模塊不全;(4)中文輸入速度較慢。其中,“(1)和(4)”隨著系統(tǒng)的使用會得到改善,“(2)”可以通過RIS即時提醒的功能得到解決,“(3)”可以通過診斷模塊的完善得到解決。另外,該對比實驗是基于數(shù)字化的CR系統(tǒng)上的,與普通X線檢查比較將會更明顯。

4.膠片用量:通過理論設(shè)計計算的膠片用量可以減少50%,但本院實際節(jié)省的膠片為33%,這是因為PACS系統(tǒng)剛使用的原因,許多操作還不太熟練造成的。

5.圖像檢索:改進前,膠片的查詢時間約為30min,PACS建成之后,時間減少到不超過30s,效率提高約95%,改進明顯。

6.其他改進:(1)圖像通過瀏覽器(WEB)方式傳到門診、急診、手術(shù)室以及全院各臨床醫(yī)技科室,使得病人可以看到圖像,切實體會科技進步,提高醫(yī)院聲譽。(2)圖像含有閱片醫(yī)生、審核醫(yī)生、閱片時間、病人資料及其他信息等,有利于科研、教學(xué)工作和醫(yī)院科學(xué)管理。(3)閱片使用雙高清晰度數(shù)字式投影儀,可以很多人一起閱片和教學(xué)。(4)應(yīng)用醫(yī)學(xué)數(shù)字成像及通訊(DICOM)數(shù)據(jù)格式作為保存方法,為將來系統(tǒng)的發(fā)展和交流提供了基礎(chǔ)條件,使得遠程快速、準確、清晰地診斷成為可能[6]。總之,現(xiàn)在病人只需到門急診掛號處進行登記預(yù)約,他的所有相關(guān)信息就會通過預(yù)約管理、檢查管理等系統(tǒng)(即HIS),送到相應(yīng)的檢查地點;同時,將RIS中病人的基本信息自動傳送到影像設(shè)備的主機控制臺上,從而避免了醫(yī)生的2次輸入,實現(xiàn)了PACS與HIS、RIS的無縫融合,減輕了醫(yī)生重復(fù)勞動的負擔(dān)。縮短了病人的檢查時間,病人檢查完畢后醫(yī)學(xué)影像圖像自動傳輸至影像存儲服務(wù)器上,而醫(yī)生只需在診斷工作站上就可輕易地實現(xiàn)圖像的調(diào)閱、診斷,并作出報告,送上級醫(yī)生審核,再也不用擔(dān)心病人串號,資料丟損等情況的發(fā)生,經(jīng)過審核的報告,加上審核醫(yī)生的數(shù)字簽名在專門的取報告處由激光打印機統(tǒng)一打印出來,大大地方便了病人及其家屬,他們再也不需要東奔西跑,也不需要長時間等候,很快地就會獲取到相應(yīng)的診斷結(jié)果。同時,該報告和影像圖像通過WEB方式,可迅速發(fā)送到全院,門診、急診、手術(shù)室以及全院各臨床、醫(yī)技科室只要用1臺普通的PC機就可以用自己的帳號,調(diào)取所能夠調(diào)閱的病人圖像和報告,快速地為病人進行下一步診斷與治療,為搶救和治療病人節(jié)約了大量的時間。

討論

一、PACS系統(tǒng)建立之初,顯現(xiàn)出來的優(yōu)越性

1.急診影像檢查:由于實現(xiàn)了HIS和RIS的信息與英文設(shè)備操作臺之間工作列表(WORKLIST)的傳送,真正意義上解決了DICOM3.0系統(tǒng)中對中文沒有定義而引起的傳輸上的難題,實現(xiàn)PACS與HIS、RIS的無縫融合[7,8]。PACS與HIS和RIS的無縫融合,HIS及RIS中病人的有關(guān)基本信息,可以自動傳遞到所要檢查的影像設(shè)備主機控制臺上,從而減輕醫(yī)生的負擔(dān),縮短病人檢查時間,進而急診影像檢查等待時間平均值減少了64%。

2.數(shù)據(jù)信息保存:組建PACS系統(tǒng)之前,病人的聯(lián)系方式、電話、病歷摘要、隨訪記錄、家庭地址、診斷醫(yī)生、審核醫(yī)生等都不能在傳統(tǒng)的軟片上反映出來,而通過PACS與RIS的無縫融合,可以將檢查時登記在RIS服務(wù)器上病人所有的數(shù)據(jù)信息調(diào)閱及打印出來,大大地方便了教學(xué)、科研、臨床醫(yī)療工作的開展及深入。

3.圖像檢索:傳統(tǒng)的圖像檢索必須提供病人姓名、檢查號后,再由人工在軟片保存房間進行查詢,這樣一來耗費的時間較多,圖像檢索效率低。而采用數(shù)字化的方式后,有時,只需要病人姓不需要全名就能夠?qū)D像進行查詢,查詢動作由計算機來完成,時間只要幾十秒就可完成,圖像檢索效率得到顯著的提高。

4.膠片用量:PACS應(yīng)用之初,大約可節(jié)省33%的膠片,但是長期使用預(yù)計可以節(jié)省到50%,經(jīng)濟效益較為顯著。

5.出報告時間:由于通過DICOM3.0協(xié)議實現(xiàn)了影像圖像自動傳輸;工作列表實現(xiàn)了病人數(shù)據(jù)信息的傳送,通過PACS與HIS、RIS的無縫融合,將病人圖像與信息進行了一一關(guān)聯(lián)。故病人檢查完畢后醫(yī)學(xué)影像圖像自動傳輸至影像存儲服務(wù)器上,而醫(yī)生只需在醫(yī)生診斷工作站上就可輕易地實現(xiàn)圖像的調(diào)閱、診斷,并作出報告,送上級醫(yī)生審核,再也不用擔(dān)心病人串號,資料丟損等情況的發(fā)生,經(jīng)過審核的報告,加上審核醫(yī)生的數(shù)字簽名在專門的取報告處由激光打印機統(tǒng)一打印出來。以上的圖像傳輸、數(shù)據(jù)信息的傳送、關(guān)聯(lián)、調(diào)閱等都由計算機完成,在節(jié)省大量時間的同時,確保了作出的診斷報告具有科學(xué)性、準確性、完整性[9,10]。隨著醫(yī)院PACS、HIS、RIS工程建設(shè)的加快和日益完善,以及醫(yī)生及操作人員的計算機水平及熟練程度的提高,筆者相信上述各項指標及參數(shù)將會得到更大程度的提高和改善。

二、成功組建完善的大型PACS,對整個醫(yī)院的影響

1.各科室均可及時、準確地查閱病人資料:我院由于實現(xiàn)了全院醫(yī)學(xué)影像圖像的共享,完成了PACS與RIS的真正無縫融合,將所有與圖像有關(guān)的醫(yī)療設(shè)備,無論是DICOM標準的,還是非DICOM標準的,都聯(lián)成了1個整體,實現(xiàn)了在全院范圍內(nèi)醫(yī)學(xué)影像圖像的真正共享,在各個臨床科室,可以通過普通PC機以WEB方式調(diào)閱病人影像和報告,方便各臨床科室及時、準確地查閱病人有關(guān)資料[7,8]。

2.實現(xiàn)了醫(yī)學(xué)影像圖像的無片化存儲、傳播和查詢:本院的大型PACS具有異地訪問、圖像復(fù)制、同步顯示、快速傳遞、多角度觀察診斷、診斷報告的管理、縮短診斷時間、減少軟片管理工作量、過期數(shù)據(jù)的在線訪問等強大功能,大大地節(jié)省膠片用量,醫(yī)學(xué)影像圖像在線查詢時間只需30s左右,醫(yī)學(xué)影像圖像在線存儲時間保持在5~10年,大大地節(jié)省了傳統(tǒng)存放膠片所用的房間,真正實現(xiàn)了醫(yī)學(xué)影像圖像的電子化管理。

3.在PACS基礎(chǔ)之上,開展的工作有:(1)將CT、MR、DSA的圖像直接傳到立體定向放射外科治療(X-刀)及直線加速器的治療計劃系統(tǒng)(TPS)工作站上,減少了治療計劃的誤差,提高了治療精度;實現(xiàn)了手術(shù)室和急救中心影像圖像的快速傳輸。在PACS基礎(chǔ)之上,開展的科研有:CT圖像與單光子發(fā)射計算機體層掃描機(ECT)圖像、血管造影機(DSA)圖像的融合。(2)建立了電子閱覽室,與世界各大檢索公司,如Dialog、SCI、EIVillage等公司進行了聯(lián)機檢索,方便、快捷地查閱有關(guān)國內(nèi)外最新、最有價值的醫(yī)學(xué)資料,并初步建立起了簡單的電子病案室。(3)院內(nèi)開展聯(lián)合電子會診,由各臨床醫(yī)生、病理科醫(yī)生、影像科醫(yī)生在各自辦公室進行聯(lián)合診斷,作出影像和病理報告。(4)開展基于PACS、CIS、CLIS的遠程會診,已與國內(nèi)外有的醫(yī)院實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng),在寬帶網(wǎng)的基礎(chǔ)上進行實時、快捷的遠程會診。將來還將進一步擴展這方面的工作。

4.將要開展的工作:組建全省醫(yī)學(xué)影像中心,擬負責(zé)將全省的CT、MR、超聲診斷、內(nèi)窺鏡診斷儀統(tǒng)一接入我院的PACS中心,提供診斷會診服務(wù)。

三、小結(jié)

由于PACS剛剛建立,筆者不能對整個醫(yī)院的經(jīng)濟效益、醫(yī)院科研水平、醫(yī)院市場占有率、病人滿意度等進行系統(tǒng)全面統(tǒng)計比較,但相信隨著PACS成功使用時間的延長,可以預(yù)計這些都將得到顯著的進步。我院PACS、RIS的組建方案,由于它完全基于與醫(yī)院緊密結(jié)合的基礎(chǔ)上開發(fā),因而能夠很好的滿足臨床醫(yī)生的需求,僅僅試運行了一段時間,就深受科室醫(yī)生的好評,也增強了醫(yī)院在電子化建設(shè)上的信心、步伐和力度,醫(yī)院的PACS醫(yī)學(xué)影像網(wǎng)絡(luò)三期工程預(yù)算方案已送交院領(lǐng)導(dǎo)商討審定,即將很快實施。我院PACS醫(yī)學(xué)影像網(wǎng)絡(luò)組建方案,體現(xiàn)了較為完善的影像科工作流程,不僅提高了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、完善了醫(yī)院管理,而且還為我院創(chuàng)建數(shù)字化醫(yī)院(E-Hospital)提供了的重要基礎(chǔ)和前提,也為醫(yī)院的數(shù)字化進程提供了重要條件。筆者堅信,隨著我院的PACS和RIS、HIS、CLIS、LIS的不斷完善和提高,創(chuàng)建21世紀的數(shù)字化醫(yī)院并不是夢想,而將離我們越來越近。