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1操作方法

在治療前先行X線、CT和MRI檢查，3例患者執行冷循環射頻熱消融。余患者非冷態射頻熱消融用于治療骨皮質和骨膜下骨樣骨瘤。在無菌CT室中，患者在全麻下，有介入專家以CT引導經皮冷循環射頻熱消融治療髓內骨樣骨瘤疾病。于擬穿刺點處皮膚及皮下組織注射2%利多卡因針5mL行局部麻醉，在CT超引導下將射頻針快速進入腫瘤內部，CT引導下進行第一次穿刺針活檢。第二針穿刺使針體位于腫瘤中央，針尖位于腫瘤深部，確定位置無誤后，連接射頻消融系統進行射頻熱消融治療(美國Covidien)，依次開動冷循環泵和射頻治療儀，開始行冷循環射頻消融治療，冷卻蒸餾水溫度0℃～5℃，用冷水沖洗單探頭形成“冷態”，通過冷循環使針尖溫度控制在20℃以下，功率在80～200W之間，射頻消融局部溫度＞90℃，射頻消消融時間一般為6min，治療時應該從瘤體的底部周邊開始，逐漸向表淺和中心移動,每次射頻消融結束時需關閉冷循環，射頻熱消融治療持續排出量為10W遞送6min?？刂谱杩?，先行計劃無目標靶溫度設置，終點溫度差分別為47、55、40°C。治療過程中組織受熱變性、凝固壞死，碳化產生氣體。所有骨皮質和骨膜下骨樣骨瘤應用非冷態射頻熱消融治療，治療過程同上。靶溫度90°C，排出量為3～4W遞送6min。在同一時間進行CT引導骨活檢射頻熱消融治療后12個月3例患者行X線片檢查包括前后位、側位，在1月、3月、12月、18月進行CT和MR檢查。

2結果

2.1一般情況本研究共觀察51例骨樣骨瘤患者，其中男性39例、女性12例，年齡16月～19歲，平均年齡為12.2歲。患者年齡分布11例患者小于6歲(男性7例，女性4例)，40例年齡大于6歲。3例發生在髓內骨樣骨瘤(占脛骨發生率14%、占全部病理的6%)。骨皮質骨樣骨瘤和骨膜下骨樣骨瘤平均大小分別為7.6×6.2×6.1mm和7.3×6.8×6.1mm。髓內骨樣骨瘤“瘤巢”表現為比皮質型或骨膜下瘤巢又大又長，髓內骨樣骨瘤瘤巢大小分別為：13×6×6mm、12×5×4mm、13×5×4mm，治療后情況，見表1。

2.2影像學表現皮質型和骨膜下型X線、CT和MRI都表現為圓形或橢圓形病變區，邊緣清晰，與周圍組織結構分界清晰，周圍可見硬化緣。X線和CT表現為邊緣清晰透亮區低密度區內，可見高密度鈣化灶影，形成窩中藏蛋征象，即瘤巢；MRI表現為異常信號區T1WI呈低信號，T2WI呈高信號影，STIR序列上顯示高信號影，其中可見點狀低信號影，即鈣化灶，形成“牛眼征”。髓內骨樣骨瘤X線、CT瘤巢周圍軟組織及骨髓腫脹明顯，邊界清晰，瘤巢不典型，部分無周圍硬化緣。MRI可查到瘤巢，髓內呈軟組織信號改變，可表現為假象侵襲性表現(圖1-5)。

2.3冷循環射頻消融術特點皮質型和骨膜下型骨樣骨瘤患病理結果顯示29/48(60.4%)例樣本考慮診斷為骨樣骨瘤。主要表現為混合性骨組織，新生骨及骨間質內有大量血管供應?；颊咂骄g后住院時間為7～14天，術后15例疼痛為完全緩解，未發現術后并發癥。其中28例皮質型和骨膜下型骨樣骨瘤患者，右脛骨需要補加射頻消融治療，以達到治愈病變。髓內骨樣骨瘤病理結果顯示2例樣本考慮診斷為骨樣骨瘤。術后無并發癥出現，住院時間為4天，無復發患者。在射頻消融術后1月和3月進行MR檢查觀察骨髓信號變化，結果顯示壞死區域明顯縮小。治療后18月后同一區域未見異常改變(圖6-9)。在射頻消融治療后12月進行X線片檢查發現硬化緣明顯縮小和小部分瘤巢殘影，24月臨床隨訪過程中未見顯著變化。

3討論

骨樣骨瘤是一種良性和骨骼疼痛腫瘤，典型表現為夜間疼痛，長發生于兒童和青少年。90%病理在25歲錢發病。5歲錢和40歲以后很少發病[4]。典型為小病灶(不到1.5cm)和特殊結構：內部為骨樣組織形成的瘤巢，周圍為硬化緣[5]。男性發病多于女性大約男性：女性為1.6：1～4：1[10]。骨樣骨瘤占所有兒科腫瘤2.5%，占兒童良性疾病10%[6]。骨樣骨瘤可發生在骨骼部位，但發生四肢長管狀骨較多，50%以上發生在股骨和脛骨骨干皮質。雖然腫瘤良性和病變較小，但腫瘤嚴重明顯夜間疼痛，讓患者無法忍受，需要治療。夜間疼痛認為與瘤巢內或周圍存在神經纖維反應區[7]和前列腺素過度釋放引起局部血管擴張和炎癥反應[8]。非類固醇類的抗炎藥能夠暫時緩解腫瘤引起疼痛。

皮質型和骨膜下行常發生于20歲前，髓內型常發生于10歲前[9]。雖然6歲前發生率為3～8%，髓內型在6歲后發生率明顯增高，典型累積四肢長骨。多于50%患者累及股骨或脛骨骨干，其結果與本研究結果相似(35/51，68%)。根據相關文獻，髓內型骨樣骨瘤較為罕見[10]，但本研究僅為3/51(6%)。加上患者年齡不到6歲，認為在四肢骨干更為常見。表明本研究認為髓內型比相關文獻報道更常見。已有相關文獻報道[11]，7例髓內型骨樣骨瘤，其中4例放生在脛骨，與本研究結果相似。因此小于6歲兒童出現反復夜間疼痛、脛骨隆起、炎癥標記正常，同時X線片檢查對瘤巢顯示不清的情況下也應該考慮隨內骨樣骨瘤可能。有關髓內型骨樣骨瘤位置，形態和治療很少有相關文獻報道，僅1997年法國作者報道2例患者情況[12]，情況類似本研究患者，年齡小于3歲(18月和30月)，病變位脛骨遠端。2007年文獻報道髓內型患者不到3歲[13]。以上報道患者均經過手術治療。髓內型骨樣骨瘤診斷在目前診斷存在重大挑戰，缺少位于典型長骨皮質內(瘤巢)，中央半透明區級和周圍硬化緣。本文3例髓內骨樣骨瘤出現局限硬化反應。在僅在2例患者中瘤巢周圍出現骨小梁硬化。CT或MRI進一步檢查，CT掃描可見不規則低密度，周圍缺乏硬化緣，骨髓結構顯示不清，周圍軟組織腫脹。MR圖像僅能檢查到瘤巢，但髓內腫瘤呈軟組織信號改變，可表現為假象侵襲性表現。表現為T1加權限呈等信號，T2加權像呈高信號，信號不均勻，結構不清楚，此外，MR動態增強掃描呈明顯持續性強化。

骨樣骨瘤治療方法包括非類固醇類消炎藥和手術切除，過去治療方法常常選擇手術切除，然而冷循環射頻消融被證明是治療許多良惡性腫瘤有效治療方法，同時成功應用于治療骨樣骨瘤。1992第一次報道應用射頻消融治療4例骨樣骨瘤患者[14]。自從以后迅速在臨床廣泛應用，臨床成功率較高，創傷性小、成功率高和是術后并發癥少，射頻消融是治療兒童骨樣骨瘤不可忽略的治療方法。選擇非侵入性治療是適應兒童健康成長重要方法[15]。射頻消融需要非常短住院治療，術后很短時間回復正常生活。在長期隨訪射頻消融治療效果，其成功率可達到100%，治療效果能與手術治療效果相比美。

本研究選擇冷循環射頻消融(直徑為7或10mm)方法是治療兒童非常有效治療方法。冷循環射頻消融針尖要比非冷循環針尖要大(裸露部分長度是非冷透針尖2倍)。應用這種方法，當探針頭接近組織，因局部高溫可避免引起組織燒焦，因出現熱效應使其探針接近周圍組織半徑減小。為消融較大病變，有時需要多種途徑。探針用冷機器包括連續水循環通過探針針尖。因此，局部溫度和針尖溫度保持循環水溫，鄰近組織發熱而不燒傷，使消融組織直徑比非冷循環射頻直徑大，因此對于狹長病變很容易包括在射頻消融區內。在本文中，冷態是用冷水沖洗探針以滿足大消融區。這種方法操作容易，創傷性小，能夠完全治療大、長病變，如髓內骨樣骨瘤。冷循環射頻消融術在治療髓內骨樣骨瘤效果較好、安全性高，無副作用。治療效果由MRI圖像明確骨髓信號的變化，由于射頻消融術后治療壞死區域和瘤巢消失程度，而且，本研究發現與非冷循環設備比較，MR圖像顯示針尖端消融大面積骨髓區域疾病引起疾病信號改變，與Cantwelletal.報道相似[16]。另外治療后不留有疤痕及在研究過程中也沒有過熱現象。

總之，兒童持續性夜間痛和局部腫脹，炎癥細胞無異常改變，結合影像學檢查應高度懷疑骨樣骨瘤。放射學存在骨皮質硬化，骨閃爍攝影能夠進一步明確診斷。另外，通過CT和活組織檢查評估典型臨床癥狀。CT引導的RFTA將成為兒童第一線治療方法，因創傷性低，并發癥率少。應用冷態模型，骨樣骨瘤局部治療是非常有效的。治療成功指標是疼痛消失和MR圖像骨髓信號回復正常。

作者：涂恒業 席強 趙鑫 冀鑫 單位：河北北方學院附屬第一醫院放射科  河北北方學院附屬第一醫院放療科