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摘要:

目的分析胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折影像學(xué)特點(diǎn)，評(píng)價(jià)其在實(shí)施椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療中的臨床意義。方法對(duì)67例胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者實(shí)施PKP治療。依據(jù)術(shù)前X線及MRI特點(diǎn)，將骨折分為兩型:Ⅰ型為上下終板凹陷(凹陷壓縮)，Ⅱ型為椎體壓縮成楔形(楔形壓縮)。術(shù)中精確穿刺部位，實(shí)施復(fù)位。統(tǒng)計(jì)術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)的疼痛VAS評(píng)分評(píng)價(jià)手術(shù)療效，統(tǒng)計(jì)術(shù)前、術(shù)中球囊擴(kuò)張后、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)的椎體高度百分比了解椎體形態(tài)恢復(fù)情況。結(jié)果患者均獲得隨訪，時(shí)間18～30個(gè)月。67例患者腰背部疼痛均有不同程度改善，56例患者疼痛癥狀完全緩解。Ⅰ型和Ⅱ型骨折術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善(P＜0.05)。Ⅰ型骨折術(shù)中球囊擴(kuò)張后、術(shù)后1周及末次隨訪椎體高度百分比較術(shù)前增加不明顯(P＞0.05);Ⅱ型骨折術(shù)中球囊擴(kuò)張后、術(shù)后1周及末次隨訪椎體高度百分比較術(shù)前明顯增加(P＜0.05)。結(jié)論實(shí)施PKP治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，術(shù)中進(jìn)行精確靶向穿刺，可獲得滿意的臨床療效，降低骨水泥滲漏率;對(duì)于Ⅱ型骨折更利于椎體高度的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞:

骨質(zhì)疏松癥;椎體壓縮性骨折;影像學(xué);椎體后凸成形術(shù)

近來年經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(percutaneouskyphoplasty，PKP)已成為治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的良好方法。2009年1月～2013年1月，我病區(qū)術(shù)前依據(jù)患者影像學(xué)特點(diǎn)，術(shù)中對(duì)傷椎行靶向穿刺，精確穿刺部位，實(shí)施PKP治療67例胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1材料與方法

1．1病例資料

本組67例，男17例，女50例，年齡59～83歲。術(shù)前均存在腰背部疼痛，伴有或不伴有肋間痛或下腰痛，入院后均行骨密度測(cè)定證實(shí)存在骨質(zhì)疏松，MRI提示存在新鮮脊柱骨折;X線片顯示存在不同形態(tài)的椎體變形。

1．2影像學(xué)特點(diǎn)

入院后常規(guī)行骨密度測(cè)定，行胸腰椎MRI及胸腰椎X線正、側(cè)位檢查，依據(jù)X線側(cè)位片椎體形態(tài)變化及MRI矢狀位異常信號(hào)的特點(diǎn)對(duì)骨折分類。Ⅰ型:上下終板凹陷(凹陷壓縮)，X線側(cè)位片顯示椎體各部位高度均有壓縮，高度降低，上下終板凹陷較重時(shí)可呈現(xiàn)“扁平椎”的現(xiàn)象，也可存在椎體中部壓縮性改變，出現(xiàn)椎體雙面“凹陷”征;MRI矢狀位可見骨折線位于椎體中央或表現(xiàn)為全椎體骨挫傷，部分患者椎間盤陷入椎體。Ⅱ型:椎體壓縮成楔形(楔形壓縮)，X線側(cè)位片椎體前方高度變小，后方高度不變，椎體呈常楔形改變，可見到骨皮質(zhì)的斷裂。可表現(xiàn)為椎體上終板、下終板及椎體腰部楔形改變;MRI矢狀位的異常信號(hào)可確定骨折線的具體部位。本組Ⅰ型骨折11例，Ⅱ型骨折56例。

1．3手術(shù)方法

局部麻醉。患者取俯臥位，腹部懸空。術(shù)中C臂機(jī)準(zhǔn)確定位，穿刺點(diǎn)在椎弓根影外緣右邊2點(diǎn)位或左邊10點(diǎn)位，取椎弓根影中心或略偏外上象限為穿刺點(diǎn)，更方便于術(shù)中調(diào)整穿刺針的方向，按術(shù)前病椎MRI及X線的特點(diǎn)，對(duì)于Ⅰ型骨折常規(guī)穿刺至病椎椎體中部，可減少骨水泥的滲漏。Ⅱ型骨折需調(diào)整進(jìn)針角度，結(jié)合術(shù)中C臂機(jī)正、側(cè)位透視，使穿刺方向直對(duì)骨折線，穿刺針到達(dá)椎體前1/3。置入工作套管，將球囊精確置于骨折部位實(shí)施撐開復(fù)位，減少球囊擴(kuò)張時(shí)對(duì)非骨折骨組織的擠壓，取出球囊，嚴(yán)密C臂機(jī)側(cè)位透視監(jiān)測(cè)下注入骨水泥3～6ml，待骨水泥變硬后，拔除套管。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以珋x±s表示，分別行配對(duì)t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間18～30個(gè)月。所有傷口均一期愈合。術(shù)后無骨水泥椎管內(nèi)滲漏，無神經(jīng)根損傷、感染、肺栓等并發(fā)癥。67例患者腰背部疼痛均有不同程度改善，56例患者疼痛癥狀完全緩解。Ⅰ、Ⅱ型骨折疼痛VAS評(píng)分術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。采用測(cè)量椎體高度百分比評(píng)估病椎椎體高度變化，椎體高度百分比=［2×病椎高度/(上椎體高+下椎體高)］×100%。Ⅰ型骨折椎體高度百分比術(shù)中球囊擴(kuò)張后、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)較術(shù)前雖有所增加，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，Ⅱ型骨折椎體高度百分比術(shù)中球囊擴(kuò)張后、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3討論

3．1胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折影像學(xué)特點(diǎn)

骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折為老年人常見的脊柱骨折。AO骨折分型根據(jù)骨折是否穩(wěn)定將其分為A型骨折和B型骨折，但未對(duì)骨折形態(tài)進(jìn)行描述［1］。骨質(zhì)疏松性脊柱骨折常為低能量損傷，累及前中柱而形成壓縮性骨折，骨折很少會(huì)沿脊柱中軸擴(kuò)散而形成爆裂性骨折，其骨折形態(tài)在X線側(cè)位片常表現(xiàn)為楔形變、雙凹變形、壓縮變形。因雙凹變形、壓縮變形的骨折X線側(cè)位片及MRI矢狀位椎體形態(tài)變化有相似之處，筆者認(rèn)為兩者只是椎體壓縮程度不同，部分患者可能是在椎體陳舊性骨折的基礎(chǔ)上繼發(fā)新鮮骨折，所以為指導(dǎo)臨床治療將其歸為一類，為Ⅰ型骨折(凹陷壓縮)，該類型椎體骨折好發(fā)于高齡患者，本組11例均在65歲以上。其影像學(xué)典型表現(xiàn)為X線側(cè)位片顯示椎體各部位高度均有壓縮，也可存在僅椎體中部壓縮性改變，出現(xiàn)椎體雙面“凹陷”征，有時(shí)可見全椎體的壓縮變形，呈“扁平椎”的現(xiàn)象。MRI矢狀位可見骨折線位于椎體中央或表現(xiàn)為全椎體骨挫傷，部分患者椎間盤陷入椎體。Ⅱ型骨折(楔形壓縮)多表現(xiàn)為椎體前柱壓縮，而椎體后方皮質(zhì)可完整，X線側(cè)位片椎體前方高度變小，后方高度不變，椎體呈常楔形改變，可表現(xiàn)為椎體上終板壓縮、下終板壓縮或腰部壓縮。這是胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折最多見的骨折形態(tài)，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者輕微的屈曲暴力即可導(dǎo)致該型椎體骨折發(fā)生，其中上終板壓縮椎體楔形變最為常見。MRI矢狀位可清晰顯示骨折線在椎體的不同部位。術(shù)前依據(jù)X線側(cè)位片及MRI矢狀位椎體形態(tài)變化特點(diǎn)對(duì)胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折進(jìn)行影像學(xué)分類，可明確骨折線的具體部位，對(duì)指導(dǎo)術(shù)中操作有重要意義。

3．2胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折影像學(xué)分類臨床意義

為快速緩解疼痛，使患者早期下床活動(dòng)，減少臥床并發(fā)癥，PKP已成為治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的有效方法［2－3］。常規(guī)實(shí)施PKP球囊通常放置于病椎中央，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，灌注骨水泥時(shí)安全性高。但部分患者病椎骨折部位并不在椎體中部，實(shí)施球囊擴(kuò)張可導(dǎo)致椎體正常松質(zhì)骨的新發(fā)骨折，應(yīng)力未能充分傳導(dǎo)到病椎的上下終板，病椎高度恢復(fù)并不滿意［4］。灌注骨水泥有時(shí)無法彌散到病椎骨折線部位，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后療效不滿意。有研究［5］表明，準(zhǔn)確穿刺的PKP能以較少的骨水泥達(dá)到良好的復(fù)位，并取得滿意的臨床療效。作者體會(huì)，PKP術(shù)中準(zhǔn)確穿刺的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確了解骨折線的位置，尤其對(duì)于Ⅱ型骨折，依據(jù)術(shù)前X線側(cè)位片椎體楔形變的部位及MRI矢狀位異常信號(hào)的位置，術(shù)中通過調(diào)整穿刺點(diǎn)的位置及穿刺角度，實(shí)施精確靶向穿刺，使球囊準(zhǔn)確放置于骨折線的部位，進(jìn)行球囊擴(kuò)張及骨水泥的灌注，可最大程度地恢復(fù)椎體高度。我們將本組Ⅱ型骨折與早期治療(非精確靶向穿刺)的Ⅱ型骨折術(shù)后Coob角相比較，矯正平均增加3°～5°。同時(shí)骨水泥大部分填充在骨折線部位，部分滲入松質(zhì)骨內(nèi)，減少了骨水泥滲漏的發(fā)生率，本組Ⅱ型骨折患者骨水泥滲漏率5.5%，低于以往文獻(xiàn)報(bào)道的9%［6］。對(duì)于Ⅰ型骨折，由于存在椎體上、下終板的同時(shí)弧形凹陷，或整體椎體前、中、后柱高度均明顯變小，依靠球囊擴(kuò)張恢復(fù)椎體高度較為有限。部分患者可能存在椎體陳舊性骨折繼發(fā)新鮮骨挫傷，更無法使其高度恢復(fù)。但常規(guī)穿刺至椎體中心部位，實(shí)施PKP治療，可降低骨水泥的滲漏，較為安全，亦可得到滿意的治療效果。胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的患者，由于其性別、年齡、骨質(zhì)疏松的程度、受傷機(jī)制及損傷能量等因素的不同，其影像學(xué)表現(xiàn)為多樣化，通過對(duì)其簡(jiǎn)化分類，指導(dǎo)治療，可獲得更好的臨床療效。

參考文獻(xiàn):

［1］陳仲?gòu)?qiáng)，袁文．AO脊柱手冊(cè)［M］．2版．濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2010:27－37．

［2］王剛，徐自勝．經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折［J］．臨床骨科雜志，2014，17(4):387－389．

［3］張遠(yuǎn)，張翊，吳宏飛，等．經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折［J］．臨床骨科雜志，2013，16(5):495－497．

［4］徐寶山，閆廣輝，夏群，等．經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療椎體骨質(zhì)疏松性骨折的復(fù)位效果觀察［J］．脊柱外科雜志，2013，11(3):133－136．

［5］許文根，符楚迪，潘兵，等．經(jīng)皮穿刺精確定向復(fù)位成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折［J］．頸腰痛雜志，2011，32(6):437－439

作者：梁成民 于海洋 崔西龍 焦偉 翟云雷 單位：阜陽市人民醫(yī)院骨科脊柱病區(qū)