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【摘要】目的探討超聲檢查聯合腹腔鏡手術診治宮內外復合妊娠的臨床療效，對治療時機的把握具有指導意義。方法回顧性研究確診為宮內外復合妊娠的19例患者的臨床資料。主要結果是超聲診斷的全面性、腹腔鏡手術治療宮內外復合妊娠的可行性、二者結合的時效性和產科結局。結果宮內外復合妊娠18例予腹腔鏡手術治療，輸卵管妊娠15例，其中，輸卵管間質部妊娠4例，另盆腔妊娠2例，卵巢妊娠1例。無術中及術后并發癥。在這些患者中，16位患者分娩了17例健康的嬰兒，1位患者孕早期胚胎停育，另2例處于妊娠中期。結論經驗豐富的婦科醫師和超聲科醫師協同診治是治療宮內外復合妊娠的高效且安全的處理方式。

【關鍵詞】超聲檢查；腹腔鏡手術；宮內外復合妊娠

本文回顧性分析了19例輔助生殖技術助孕后HP患者的經陰道超聲檢查和或腹腔鏡手術資料，綜合研究了診斷方法和手術時機的選擇，旨在提高早期精確診斷HP的水平和減少宮內妊娠的并發癥。

1資料與方法

1.1一般資料：收集2014年11月至2018年11月在我院診治宮內外復合妊娠的19例患者的臨床和超聲影像學資料，分析了患者的相關數據，包括年齡、孕產次、高危妊娠因素、超聲下包塊影像、超聲下盆腔積液影像、手術孕周、手術時間、手術方式、失血量和妊娠結局。超聲檢查證實胎兒在手術前后的心率。所有患者均在我院進行早孕期產前檢查便于隨訪，孕晚期通過電話隨訪了解分娩結果。19例病例中，12例無明顯臨床癥狀，僅首次TVS發現可疑HP，后經超聲復查和腹腔鏡明確診斷；7例患者于妊娠5～7周出現癥狀，首發癥狀為不規則陰道流血，其中4例伴不同程度腹痛；1例出現腹肌緊張、里急后重、低血容量休克等癥狀。16例患者是通過體外受精和胚胎移植受孕的，2例是通過克羅米芬促排卵誘導受孕的，另1例是通過尿促性素和宮內人工授精助孕的。其中，有5例患者有手術史，其中2例為輸卵管手術（因外孕），1例為子宮肌瘤手術，另2例為輸卵管介入手術。1.2方法：所有患者均行超聲檢查，仔細掃查子宮及雙側附件，記錄子宮位置、大小，孕囊位置、大小、形態、透聲情況及卵黃囊情況、胚芽大小、原始心管搏動等；觀察雙附件區有無異常回聲及異常回聲大小、形態、血流等情況，另重點記錄子宮直腸陷窩積液情況。檢查過程以陰式超聲為主，配合腹式超聲，后者的應用主要針對輸卵管和卵巢部分超出盆腔的情況和腹腔妊娠。腹腔鏡手術方法如下：為了最大限度減少麻醉藥對胎兒的影響，手術準備完成后開始全麻。以臍下緣切開1cm之切口，穿刺針進腹建立二氧化碳（CO2）氣腹，維持腹腔內壓力10~12mmHg，Trocar穿刺置鏡，2、3穿刺點為麥氏點及反麥氏點，4點為輔助縫合點。對不影響術野的盆腔粘連不予處理，術中盡量不觸碰子宮和受促排卵藥物刺激增大的卵巢。若為輸卵管妊娠選擇切除患者輸卵管，若為宮角妊娠選擇妊娠組織取出術，不行同側輸卵管切除。先用雙極電凝宮角妊娠包塊擬切開處肌層表面，再用剪刀剪開宮角部，立即取出妊娠物，創面吸凈，2-0號微橋線或1-0號微橋線連續往返縫合肌層和漿肌層。37℃生理鹽水沖洗腹腔。

2結果

2.1超聲表現：宮外異位妊娠表現為5例僅見卵黃囊，包括3例為輸卵管間質部妊娠、1例盆腔妊娠和1例卵巢妊娠，且均提示見豐富血流信號，盆腔妊娠患者子宮直腸窩亦見雜亂光團；9例見卵黃囊及胚芽；3例見卵黃囊胚芽及原始心管搏動；1例因失血性休克入院，盆腹腔大量積血超聲提示附件區混合雜亂強回聲光團，宮內是否妊娠受積血影響不能明確。唯一1例經保守治療的患者，超聲提示附件區似見卵黃囊樣回聲，見極少許血流信號，保守觀察未行手術治療。其中15例患者盆腔積液均顯示可見細密光點，6例提示有光隔伴/不伴細密光點。異位妊娠包塊大小約1.5cm×1.0cm~10.0cm×7.2cm。宮內妊娠表現為孕囊僅見卵黃囊1例，術后隨訪胚胎停育；孕囊見卵黃囊及胚芽17例，均見原始心管；另1例因盆腹腔大量積血影響宮內影像，術前未能明確，術后3天復查彩超見孕囊卵黃囊胚芽，術后1周見原始心管搏動。2.2手術結果：19例患者中有18例接受腹腔鏡手術診治。其中15例為輸卵管妊娠，包括4例輸卵管間質部妊娠，2例盆腔妊娠，另1例卵巢妊娠，18例患者無1例中轉開腹。術中發現19例患者中有5例患者輸卵管間質部僵硬，呈結節狀。克羅米芬促排卵誘導妊娠的1例37歲患者為左輸卵管峽部妊娠破裂，腹腔積血約1600mL，輸注四個單位的去白懸浮紅細胞，術后恢復良好，術后復查彩超明確宮內妊娠活胎，已足月陰道分娩。19例孕婦中，16例孕婦分娩了17例健康嬰兒。其中，3例孕婦因輸卵管間質部妊娠手術選擇了剖宮產；4例因為高齡和或合并頭盆不稱、產程停滯選擇剖宮產；其余9例孕婦經陰分娩10例健康嬰兒。在分娩健康嬰兒的孕婦中，除一例孕婦于孕36周分娩雙胞胎外，所有孕婦均足月妊娠。另1例患者術后隨訪中發現胚胎停育終止妊娠，其術前超聲提示宮內妊娠部分僅見卵黃囊，術后復查激素水平明顯下降。其余兩例孕婦現處于妊娠中期，無任何并發癥。

3討論

異位妊娠是婦科一種及其危險的急腹癥，延遲診斷往往導致外孕包塊破裂引起失血性休克，特別對于合并宮內妊娠的孕婦，該病情可同時導致宮內胚亡，故早期快速診斷和把握治療時機對于維持宮內妊娠尤為重要。超聲檢查是早期確診異位妊娠最好的檢查方法，同時配合詳細的病史資料（患者的高危因素），盡量做到不漏診，對宮外情況依次仔細檢查，如輸卵管（最常見外孕部位）、宮角區、宮頸、卵巢和先前的剖宮產瘢痕處、盆腹腔等進行檢查。HP的治療是一種特殊的情況，目前還沒有建立標準的治療方案。本研究旨在研究超聲檢查聯合腹腔鏡手術對HP診治的產科結局和效果的數據。未來的研究應該用更大的樣本來評估二者聯合的實效性。總之，經驗豐富的婦科醫師和超聲科醫師協同診治是治療宮內外復合妊娠的高效且安全的處理方式。

參考文獻

[1]張靜.特殊部位異位妊娠25例臨床分析[J].中國婦幼健康研究,2017,28(12):1757

[2]吳瑞華.經陰道彩色多普勒超聲在婦產科急癥中的應用[J].中國婦幼健康研究,2017,28(4):646.

作者：張潔 趙彤彤 龐志林 李寧何 欣洹 李北氫 單位：大連市婦女兒童醫療中心