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1資料與方法
1.1一般資料
本組男15例,女21例。年齡36～76歲,平均43歲。病程8年至27年,平均12年。術前經B超、CT、MRI等檢查結合術中B超探查明確結石所在位置，判斷有無膽管擴張或狹窄。所有患者均有反復發作的右上腹疼痛、發熱病史。其中并發阻塞性黃疸5人、血液感染14人、膽管炎6人、休克3人、胰腺炎4人、門靜脈高壓癥1人。
1.2手術方法
2結果
術后有不同程度結石剩余32例，結石殘留病例大部分經過1次以上膽道鏡取石，最終殘石率11.1%（4/36）。部分病例雖未能完全取盡結石,但仍最大程度地減少了殘石數量,保證了主要膽管的通暢。術后并發癥中，膈下感染2人、膽管炎1人、膽漏1人、多器官功能衰竭1人、肝膿腫1人、休克1人、切口感染1人、膽管癌1人，1例死亡，死亡原因為肝功能衰竭并急性重癥膽管炎休克。除死亡病例外，其余術后并發癥均經保守治療而愈。5.6%（2/36）術后2～4年發生吻合口狹窄,肝內膽管再生結石,再次手術拆除吻合口,擴大高位膽管切開、整形,術后隨訪至今無并發癥。
3討論
術前進行良好的膽管造影或磁共振膽系成像檢查,準確判斷肝膽管結石的數量、大小和部位以及肝膽管系統的病理狀況。對膽管無狹窄或明顯擴張,無肝組織萎縮纖維化的單純肝膽管結石,切開肝外膽管配合術后膽道鏡取石可取得滿意效果。膽管引流最好用22-24號較粗的“T”形管并將長臂設在離膽管近處引出體外,使之形成短、粗、直的T管竇道。在上述手術基礎上常規配合術后膽道鏡檢查取石。
大部分肝內膽管結石的病人經手術取石(包括術中膽鏡應用)和膽道引流后經藥物治療短期內仍有細小結石從引流管排出。所以,拔引流管的時間相對要長,個別可能為終身帶管,尤其伴有肝硬化腹水或胰腺炎的病人因其低蛋白血癥和愈合能力差,按常規的2～3周拔管極容易導致膽漏。我們認為,殘留結石者反復纖維膽道鏡取石并保持膽道引流的通暢有利于提高病人的生活質量,減少重復開腹手術的次數。
從本組病例資料分析來看，單純膽總管切開+T管引流術術后殘石率較高，但術后使用膽道內鏡能使最終殘石率顯著下降（11.1%），手術的風險性及術后并發癥明顯下降。我們還發現,膽總管切開取石+T管引流術對于某些肝內膽管結石的療效并不十分理想，其原因可能是患者多在化膿性膽管炎急性發作時就診,在病情危急的情況下,不允許做難度大、時間長的復雜手術,如僅做上述術式,只能暫時緩解病情,解決低位梗阻問題,無法解除高位膽管狹窄這一難點,故療效不佳。我們認為，只要滿足“去除病灶、解除梗阻、通暢引流”的要求,膽總管切開取石+T管引流術不僅可取而且療效優良，關鍵在于合理選擇病例。