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1資料和方法

1.1資料來源

隨機抽查我院2007年4月—2008年4月處方4587張(住院處方2764張，門診處方1823張)。

1．2方法

采用衛生部制定的處方評價表進行分析，以WHO推薦的限定日劑量(DefinedDailyDose，DDD)的分析方法，根據《新編藥物學》第16版規定的日劑量來確定藥物的DDD值，并計算用藥頻度(DDDs)，其中末收載品種的日劑量參照藥品說明書來確定，并結合Ghodse提出的藥物利用指數(DrugUtilizationIndex，DUI)來評價臨床合理用藥情況。DDDs=總用藥量/該藥的DDD值；DUI=DDDs/用藥天數。

2統計結果

2.1處方情況

本次共抽查處方4587張，其中含抗菌藥物處方1472張(占總處方數的32．1%)；抗菌藥物共9類45個品種；處方總金額為36．05萬元，其中抗菌藥物金額為12．75萬元(占總金額的35.38％)；抗菌藥物中注射類和口服類金額分別為11．67萬元和1．08萬元，分別占抗菌藥物總金額的91．53％和8．47％；平均用藥天數4．89d。

2．2聯合用藥情況

使用單一抗菌藥物的處方1027張，占抗菌藥物處方的69．80％；二聯用藥的處方423張，占抗菌藥物處方的28．71％；三聯處方22張，占抗菌藥物處方的1．49％。

2．3各類抗菌藥物的用藥金額排序

見表1。表1各類抗菌藥物用藥金額排序（略）

2．4DDDs排序前10位的抗菌藥物及其DUI情況

注射類的總DDDs為25633個治療日數，口服類的總DDDs為18742個治療日數。DDDs排序前10位的抗菌藥物及其DUI情況見表2。表2DDDs排序前10位的抗菌藥物及其DUI情況（略）

3討論

3．1抗菌藥物的聯合應用

從調查情況看，我院抗菌藥物使用以單一用藥為主占69．8％，二聯用藥占28．71％，三聯用藥占1．49％，基本符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》。聯合用藥基本合理，沒有發現不合理聯用的情況。在調查中發現，二聯用藥中頭孢哌酮-舒巴坦與左氧氟沙星聯用比例較高，占二聯用藥的71％，反映出醫生出于為了及時迅速地控制病情而草率地選用新藥、高端藥，違反了梯級用藥原則，加大了耐藥菌株產生幾率，也增加了患者的藥費開支，造成衛生資源浪費。調查中還發現，醫生在抗菌藥物治療過程中很多沒有遵循“續貫療法”，比如使用左氧氟沙星注射液后不用左氧氟沙星膠囊(片)而用依諾沙星膠囊，使用注射用頭孢拉定后不用頭孢拉定膠囊而用氨芐西林膠囊等情況較多見。

3．2各類抗菌藥物的應用情況在用金額排序中，頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類藥物位居前三位，達42．58％、21．18％、19．95％，遠遠高于其他類。二代、三代頭孢菌素以其廣譜、高效、低毒以及耐青霉素酶等特點，成為目前臨床抗感染用藥的首選。青霉素類也由于其低毒、價廉的優點仍被醫生和患者青睞。喹諾酮類藥物由于具有雙重的殺菌機制，尤其對革蘭陰性菌及銅綠假單胞菌抗菌高效，不良反應少的特點，也被臨床廣泛使用。

3．3抗菌藥物的DDDs排序

從DDDs來看，口服類藥物大于注射類藥物，這與口服藥物品種多，使用方便，價格經濟等特點有關，同時也由于門診就診患者感染程度較輕也不無關系。注射類使用頻度前三位的是頭孢哌酮-舒巴坦，甲硝唑，慶大霉素。頭孢哌酮-舒巴坦位居第一，說明醫生偏愛廣譜高效藥物，同時也有片面追求經濟效益的嫌疑。我院毗鄰海濱風景旅游區，大量的腸炎、腹瀉患者的就診量，使慶大霉素的使用量位列第三，但應提醒醫生，由于本品的廣泛使用，耐藥菌株逐漸增多，銅綠假單胞菌、克雷白桿菌、沙雷桿菌和吲哚陽性變形桿菌對本品的耐藥率甚高，應避免濫用。口服類使用頻率前三位的藥物是氨芐西林，羅紅霉素，小檗堿。這與門診就診患者中呼吸道、腸道、泌尿系統感染比例較高有關。

3．4抗菌藥物DUI情況

通過DUI值的測算，可以了解醫生的用藥習慣，掌握用藥的流行趨勢，監測用藥合理性[1]。一般認為DUI≤1．0即為合理用藥。本次調查中，DDDs排序前10位的大部分藥物DUI值在0．9～1．1之間，總體基本合理；DUI>1．1的有2個，某個藥物的DDD值一般取自成人常用日平均劑量，在嚴重感染時用藥日劑量會大于其DDD值，因此出現DUI略大于1的情況，仍可認為合理，注射類中的左氧氟沙星，青霉素，培氟沙星的DUI值過低，在處方調查中發現，此三種藥物多為每日1次給藥，不合理用藥處方達到34．2％。青霉素屬時間依賴型抗菌藥，其抗菌作用取決于有效濃度藥物與致病菌接觸的時間，宜采用有效劑量一日多次給藥，而左氧氟沙星和培氟沙星屬濃度依賴型抗菌藥，其抗菌作用取決于峰濃度，宜采用較高劑量2次/d給藥，因此對以上藥物1次/d給藥的用法應予糾正。

我院抗菌藥物處方數占總處方數的32．1％，用藥金額占總用藥金額的22．83％，說明我院抗菌藥物用藥比例基本正常，但在抗菌藥物治療過程中存在的越梯級用藥和用法不當的現象應采取積極有效的辦法加以控制。

2改進建議與對策

2.1統一和完善質量標準研究與制訂全國統一的中藥炮制規范及中藥飲片質量標準，明確其產地、生長周期、藥用部位、規格、色澤、水分、衛生學、顯微鑒別、有效成分含量測定、毒性成分和農藥殘留、重金屬測定及其指標控制，使飲片的質量評價更加科學化、合理化，從客觀上量化指標，為飲片的生產、經營、使用、監督提供切實可行的依據。逐步實現中藥飲片的批準文號管理制度，徹底改變中藥飲片良莠不齊、優劣混雜的狀況，提高中藥飲片的質量，促進中藥飲片產業現代化[2]。

2.2加快建設符合GAP規范的中藥材種植、養殖基地中藥材種植資源和優良品種的選育是保證中藥材生產的基礎條件，規范中藥材栽培和加工技術是保證中藥材質量的關鍵環節，降低農藥殘留和重金屬含量是保證中藥質量和用藥安全的重要條件。而中藥材GAP是控制影響藥材質量的多種因素，規范藥材生產的多個環節乃至過程，從而達到藥材安全有效，質量穩定可控系統的質量管理規范。因此，要保證中藥飲片的質量，在野生資源日益缺乏的今天，必須盡快建立符合GAP要求的中藥材種植、養殖基地。

2.3規范中藥飲片的加工炮制抓好中藥飲片的加工炮制工作，依法加工炮制，嚴格控制飲片質量對中藥治病起到至關重要作用，因此，必須加強對中藥材凈選加工、飲片切制、炒、炙、煅、蒸、煮等加工炮制方法的管理，提高中藥飲片質量。中藥飲片的加工炮制直接影響到中藥飲片的質量，所以，中藥飲片的炮制必須嚴格按照炮制規范進行[3]。

2.4規范中藥飲片的購進渠道從合法的渠道購進中藥飲片，是確保中藥飲片質量安全的重要環節，我國中藥飲片生產企業實施GMP，藥品經營企業實施GSP，是規范中藥飲片質量的重要措施和手段，其目的就是杜絕假劣飲片的流通，凈化中藥飲片的市場。所以，我們涉藥單位購進中藥飲片，必須從有資質的合法企業購進中藥飲片，不能貪圖利益從非法渠道購進劣質的中藥飲片。

2.5重視業務培訓，培養中藥專業人才中藥事業的發展離不開知識的更新，技術的發展，因此行業主管部門必須做好從業人員的繼續教育工作，有計劃地舉辦各種類型的學習班、培訓班，提高廣大從事中藥工作人員的業務素質，并在實踐中不斷豐富老一輩中藥人員的傳統經驗，使其有識別中藥真偽優劣的能力。積極利用中醫藥專業院校的力量，加強后繼中藥人才的培養。促使從業人員學習專業知識，提高自身的業務水平，并掌握中藥發展的新動態，了解偽劣中藥飲片產生的原因，增強識別中藥真偽優劣的能力，提高業務素質，適應中藥現展需要。