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摘要：在大力推進社區醫療建設的同時，必然伴隨著大型公立醫院的改革。將大醫院作為事業單位實行以固定工資為主的分配模式，能否調動醫務人員積極性；醫療服務降價能否破解看病貴的難題，還有待于進一步的探討。醫療行業不僅是市場失靈的領域，也表現出單純政府調控的失靈。大型公立醫院要為醫療體制改革做貢獻。

關鍵詞：醫療體制改革；社區醫療

全國城市社區衛生工作會議的召開，為今后醫療衛生事業發展指明了方向，同時，也使我們感到新一輪醫療改革的大幕開啟了。在5年內，北京市將構建起醫療服務體系的新格局。長期以來，我國公立醫療機構占90%的絕對壟斷地位是在計劃經濟條件下形成的，不僅享有免稅的優惠條件，還能在“以藥養醫”的體制內獲得財政補貼，加之多年形成的品牌、人才和設備優勢，以及定點醫療的保險政策，目前，占有大部分市場份額。在這種情形下，任何簡單的改革措施都難以打破這種格局；加之保守勢力和部門利益，使本應與社會發展同步的醫療體制改革步履艱難、收效甚微，百姓看病難和看病貴的呼聲日漸高漲。醫療保險體系長期以來難以健全配套，更使得公立醫院的改革成為無本之木，無源之水。2006年，政府將把嚴控大型公立醫院發展規模和發展速度作為衛生工作的重點。即將推出的一系列改革舉措是對醫院現行機制的變革和挑戰，醫院管理者必須認清形勢、轉變觀念并充分做好準備，才可能在這次調整中立于不敗之地。

1政府大力發展社區衛生，構建新型城市醫療服務體系

從宏觀公共衛生層面上看，社區醫療站點建立并完善后，病人首先在社區醫生處就診，如診治不了，則向上一級醫院也就是社區中心醫院轉診，遇疑、難、重癥才向三級或專科醫院轉診。大醫院根據病人病情分類加以治療，使有限的醫療資源發揮出最大的效益，這種醫療格局在建立高效率、低費用的醫療體系中具有重要意義。多年以來，我國社區醫療建設一直處于試點的初級階段。目前，全國社區衛生服務中心和服務站僅占城鎮醫療衛生機構總數的8.9%，衛生技術人員數占2.7%［1］。

在三級醫院則有不同的境遇，隨著社區醫療站點的建立和功能不斷完善，大醫院的病員和醫生資源將向社區大量分流。作為付費方的醫療保險公司對醫院施行分級管理，在社區就診享受優惠付費比例，社區病人到大醫院就診須經社區醫生轉診；近期，北京市將全面推行三級醫院對口支援社區醫院的管理模式，選派大批專家到社區衛生站坐診。其結果，在社區醫療快速發展的同時，三級醫院自身的醫療市場份額將逐漸縮小，資源利用率下降、收入減少，資源配置和醫院規模也隨之萎縮。盡管目前北京市大醫院40%～60%的病人來自外地，但是，隨著全國范圍內社區醫療的建立和完善，也將面臨同樣的挑戰。

在現行體制下，大醫院的生存和經濟來源主要靠以藥養醫、薄利多銷、實驗室檢查、大型設備和特需服務。現有的運行機制是醫院長期以來為適應社會轉型期的各種矛盾和生存挑戰而逐漸形成的。社區分流病人后，使大醫院的藥品收入下降、多銷渠道堵塞、實驗室檢查減少、設備利用率下降，其規模和效益都難以維持。調整的結果并非像某些媒體所言，社區醫療服務與大醫院之間并非競爭關系，而是一種合理分工、密切協作、優勢互補的關系。相反，在社區謀求發展的同時，大醫院為了生存必然采取相應對策，如果大醫院得不到適當的價格和財政補償，這種競爭將難以避免。但是，社區醫療發展的初期，在大醫院和小社區都需要資金支持的情況下，政府更可能將資源配置向社區傾斜。從經濟學角度來看，醫院和醫療服務本身是競爭性產品，具有排他性和競爭性。政府如果明確把大型公立醫院辦成公益性機構，就應首先解決醫院的補償機制。

社區醫療建立和發展的同時必然要伴隨著公立醫院的改革。政府只有正確處理好大醫院和小社區之間的利益關系，漸進式轉變大醫院已經形成的補償和運行機制，才能使城市衛生服務體系和諧發展。如果脫離實際，將可能出現社區醫療服務站難以建立或者大型公立醫院生存面臨危機的兩難局面。

2公立醫院分配制度改革遵循事業單位改革原則

高強部長指出，解決看病貴的問題光靠價格不行，要轉換機制：一是要改革醫院的收支體制，二是改革人事和分配制度。今年將出臺的改革對國家舉辦的非營利性醫院在分配制度指導和總量控制下，實行以崗位績效工資為主、形式多樣的分配方法；按崗位、按任務、按業績定工資。雖然在評估的基礎上，分別采用收益提成、風險報酬、貢獻獎勵等形式，實現生產要素參與分配，但是，終將改變目前在大醫院中廣泛采用的科室和個人獎金與醫療收入直接掛鉤的分配模式。與以往獎金占個人收入比例大且激勵作用有效的傳統分配機制相比，事業單位的固定分配模式加少量獎金的舊方式將使醫院現有的工作量和收入同步下降，難怪有些院長對改革疑慮重重。如果同時實行財務收支兩條線管理，醫院的自主分配權將進一步受到限制，科室主動收治病人的動機將明顯減弱。

當然，這種改革模式還要在試點的基礎上展開，改革能否獲得成功，一是看政府的財力能否維持醫院的運行，二是看這種分配機制能不能調動醫務人員的工作積極性。任何一項改革的成敗，不僅是對大醫院的挑戰也是對政府執政能力的檢驗。

3政府舉辦醫院堅持低收費，逐步縮小自主經營空間

新近推出的一系列舉措，如醫院大型設備檢查、藥品和輸血降價，在三級醫院中開辟平民病房，各項收費給予優惠，壓縮公立醫院中特需醫療的比例在10%以下，各醫院間檢驗、影像檢查互認，取消點名手術費等，試圖用降價作為改革的主要措施來破解看病貴的難題。如果政府不同時增加投入，醫院為了生存仍要尋找新的補償途徑，為彌補降價造成的經濟損失而選擇增加數量；其結果會使醫院經費補償不足的矛盾更加激化，不僅會挫傷公立醫院發展的積極性，更難以解決百姓看病貴和看病難的問題，還會削弱已經形成并日益增長的高端醫療消費市場，致使更多的公眾對公立醫院和政府不滿。

平價醫院亦稱惠民醫院，醫務人員待遇與醫院的收入不掛鉤，政府加大投入力度，醫院收入上繳，支出由政府核撥［2］。平價醫院是政府確保基本醫療服務最有效、最理想的組織形式，但不應成為大城市中唯一的醫療組織形式。從設計原理講，它改變了目前公立醫院以藥養醫的舊機制和通過醫療服務創收的利益驅動，滿足了低收入群體的基本醫療需求。但是，平價醫院與大醫院有著太多的不同，新起點、新人員，專家靠支援、資金有保障，以及病人對其不高的期望值。可以預見，如果城市一流的大醫院都辦成這種機制和水平，不僅政府財力難以支撐，其服務水平也很難令廣大群眾滿意。

4系列醫改措施顯現歷史積淀深層次矛盾

上述系列改革的最終結果將直接導致三級醫院收入和員工分配減少，繼而，在計劃經濟時期遺留的各種暫時掩蓋的深層次矛盾就會因此而突顯出來；如離退休人員的經費和待遇需不斷提高，大批陳舊甚至是破舊的房屋、設備需要維修、更新，高水平人才的待遇難以維持，在門診和病房樓使用率下降的同時還須支付高額的物業費用，大批高齡且低素質的冗員難以安置，一些大醫院背負著大量貸款和債務等；這些問題都需要在經費不斷增長的同時逐步加以解決，如果沒有適當增加財政投入，醫院內部穩定將成為最大的問題；甚至，個別醫院將面臨破產的危機。在群眾看病難和看病貴呼聲高漲的壓力下，個別人不顧歷史事實，一味指責大型公立醫院是產生問題的根源，甚至認為平價醫院才是真正的公立醫院，這種說法缺乏公正性和客觀性。“以藥養醫”的公立醫院運行機制是在政府指導下多年形成的，政府在財政無力的歷史條件下，為使醫院獲得補償，允許在藥品進價的基礎上加成10%～15%；雖然有總量控制，但醫院為了生存和發展就要從主動銷藥中獲得補償，事實上就是從病人那里獲得補償；因此，在研究和解決看病貴的問題時，不應當忽略其歷史成因。衛生部門應首先會同相關政府部門做好公立醫院改革與發展規劃并建立新型補償機制，少一些指責。歷史已經證明，我國醫療行業不僅是市場失靈的領域，同樣也表現出單純政府調控的失靈。在政府投入不足和財力有限的條件下，應將政府主導資金用于確保城鄉居民的基本醫療，用市場調節的民營資本和外資來滿足不同層次醫療服務的多樣化需求。只有將政府主導與市場調節的兩種機制正確結合，動態協調兩者比例關系才能最終解決百姓看病難和看病貴的問題。只有壟斷沒有競爭和只有計劃沒有市場的醫療體制都將必然導致“看病貴”的社會問題。我國的醫療服務供給制度在相當長的時期內要發揮政府和市場的雙重作用，政府不可能也不應該全部承擔起醫療服務供給的社會責任。在從目前僅一億人口享有醫療保險的現實向人人都享有醫療保險的轉變中，政府應更多地發揮和培育市場體系。隨著時間推移，不能主觀超越這一相當長的歷史發展階級，只有隨著經濟不斷發展，保險覆蓋增加和市場體系的逐步完善，才可能不斷提高政府主導和醫療福利的水平。

5大型公立醫院要為醫療體制改革做貢獻

按照目前醫療改革與發展的新趨勢，大型綜合醫院將不再享有以藥養醫和財政補償的雙重機制。政府將從嚴控制公立醫院建設規模和發展速度，控制醫院擅自利用銀行貸款和社會融資購置大型醫療設備，嚴格醫院高新技術準入，抑制醫療范圍盲目擴張，著力發展農村和社區衛生，著力發展基本醫療和適宜技術，實現醫療服務供需總量和結構的基本平衡。有學者認為，目前大醫院無限擴張的行為本質是對利潤的追求，必須嚴格約束大型醫院的無限發展未來，公共衛生體系、農村醫療衛生和社區醫療服務將成為政府的主要責任和資源配置方向。城市居民的基本醫療服務主要在社區醫療機構中獲得，社區醫療中心主要由政府舉辦的

一、二級醫院和企事業單位所屬的機構轉型或改造設立。在今后5～10年中，大醫院的改革方向和發展定位最有可能是除傳染病、精神病和婦幼保健院等與公共衛生密切相關的專科醫院外，多數綜合醫院和非公共衛生相關的專科醫院將逐步實行產權制度改革，引進民營資本，在董事會的領導下，在醫療保險付費制度和政府行業主管部門的監督下，自主經營、自負盈虧、自我發展，逐步走上由政府主導與市場機制相結合的發展道路。

從這個意義上講，大型公立醫院應當做好各種必要準備，承擔起在社會轉型和經濟轉軌時期歷史賦予的重任，適時調整醫院經營和管理模式，配合政府做好職工的思想轉變工作。從表面上看，一系列出臺的改革措施妨礙甚至傷害了大醫院目前的發展和利益，而這一切也正是醫院必須承受的轉型期艱難歷程的必然階段。如果政府不首先從宏觀上抑制大醫院的發展速度和規模，就無法推進醫療體制改革，更無法建立起適應社會主義市場經濟的醫療衛生服務體系。

6專科醫院面臨良好的發展機遇

在綜合醫院面臨困難的同時，三級專科醫院卻面臨著發展的新機遇。以往，在專科與綜合醫院的競爭中，因綜合醫院擁有廣闊的醫療市場，更適應市場經濟初期的政策環境，收入高且發展快。隨著國家醫療新體系的逐步建立和不斷完善，社區醫療必將在基本醫療領域中發揮出越來越大的作用。醫療格局調整的結果是，綜合醫院的病人、醫生和設備資源將隨市場需求的轉變而轉移。與此同時，專業市場的劃分更加明確，市場對專科的需求更加細化；因存在雙向需求，專科醫院將逐步建立起與社區醫院雙向轉診的綠色通道和互惠制度，主動建立與社區醫生的業務聯系，雙向互動，探索成立社區（院外）醫療部，制定方便可行的轉診制度，豐富網站宣傳內容并深入社區加大宣傳，甚至擴展至周邊省市，以確保持續、穩定的病人來源。

參考文獻

1吳儀.積極推進城市社區衛生服務發展.健康報，2006-3-23.

2劉虹.平價醫院能否成為公立醫院樣板.中國衛生，2006；246(2)：14-16.