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【摘要】隨著慢性腎臟病成為世界關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，透析治療模式也成為各界關(guān)注的重點(diǎn)。持續(xù)緩慢低效血液透析（sustainedlow-efficiencydialysis，SLED）采用低血流量、低透析量模式，是一種綜合連續(xù)性腎臟替代治療和間歇性血液透析的治療方式的雜合腎臟替代治療模式，對(duì)急性及重度腎損傷患者的治療以及透析時(shí)間，患者活動(dòng)范圍，費(fèi)用上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，是目前應(yīng)用最廣泛的雜合腎臟替代治療。該文對(duì)SLED臨床中的應(yīng)用及護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行綜述，以為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】持續(xù)緩慢低效血液透析；連續(xù)性腎臟替代治療；護(hù)理

慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）因患病率、發(fā)病率和死亡率已經(jīng)成為全世界最值得關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。處于終末期腎病的患者需要接受血液透析或腹膜透析來替代腎臟的功能，其中血液透析是目前我國(guó)最主要的透析方式。血液透析模式主要包括間歇性血液透析（intermittenthemodialysis，IHD）和連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）。雜合腎臟替代治療（hybridrenalreplacementtherapy，HRRT）技術(shù)延長(zhǎng)了患者的透析時(shí)間，使用低透析液流速和低血流量透析，介于“連續(xù)”和“間歇”的中間模式，而持續(xù)緩慢低效血液透析（sustainedlow-efficiencydialysis，SLED）是HRRT中最主要的血液透析模式之一，通過普通血液透析機(jī)，采用低血流量、低透析量模式，根據(jù)不同治療需求每天或隔天治療6～18h，可在日間或夜間進(jìn)行的一種腎臟替代治療方法。它結(jié)合了IHD和CRRT的優(yōu)點(diǎn)，包括血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，低分子毒素清除力高，透析時(shí)間靈活（透析時(shí)長(zhǎng)可以根據(jù)患者情況而定），患者活動(dòng)受限，費(fèi)用較少，同時(shí)在一定程度上減少了兩種方式的缺點(diǎn)，在臨床上有較為良好的應(yīng)用前景。因此，本文將對(duì)SLED在腎臟疾病患者臨床中的應(yīng)用和護(hù)理規(guī)范進(jìn)行闡述。

1SLED簡(jiǎn)介

作為應(yīng)用最廣泛的HRRT模式，SLED由Marshall等[1]在1998年首先提出，是采用普通血液透析機(jī)，使用低血流量（100～200mL/min）和低透析量（100～300mL/min）的模式，根據(jù)治療需要的不同，每天或者每隔1天治療6～18h，可在白天或夜晚進(jìn)行[2-3]。Kielstein等[4]研究發(fā)現(xiàn)與CRRT比較，SLED在清除率上并沒有明顯的區(qū)別，但在透析時(shí)間上存在優(yōu)勢(shì)。李洪等[5]對(duì)14例重癥急、慢性腎衰竭患者隨機(jī)進(jìn)行SLED和連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（continuousveno-venoshemodialysis，CVVH）治療各10h，結(jié)果顯示SLED血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)對(duì)低分子毒素的清除能力比CVVH高。Schwenger等[6]針對(duì)232例需腎替代治療的急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI）患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，研究隨訪時(shí)間為3年，其中115例患者（49.57%）進(jìn)行SLED治療，血流量為100～120mL/min，時(shí)間為12h；117例患者（50.43%）行CVVH治療，血流量100～120mL/min，時(shí)間為24h。結(jié)果顯示，SLED組和CVVH組90d病死率的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而SLED組需機(jī)械通氣的天數(shù)明顯低于CVVH組，重癥監(jiān)護(hù)室（intensivecareunit，ICU）治療天數(shù)也明顯縮短，輸血量也明顯減少，證實(shí)了SLED是一種有效的可替代CRRT的治療模式。早期的SLED模式在清除中大分子效果較差，對(duì)此，Marshall等[7]于2004年又提出了持續(xù)緩慢低效血液透析濾過（SLED-f）模式，主要在SLED的基礎(chǔ)上增加濾過模式，以改善對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除，該研究納入了24例患者進(jìn)行了觀察，結(jié)果顯示，無論是小分子清除率還是中大分子清除率均取得了較好的效果。為進(jìn)一步提高溶質(zhì)的清除率及超濾率，連續(xù)性SLED模式（continuoussustainedlow-efficiencydialysis，C-SLED）逐漸應(yīng)用臨床。2009年Salahudeen等[8]使用C-SLED模式治療了199例病患，得出的診斷均符合腫瘤合并重癥AKI，研究發(fā)現(xiàn)該模式使患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療48h后患者血尿素氮下降80%，肌酐下降73%，C-SLED模式明顯綜合了SLED及CRRT模式的優(yōu)點(diǎn)。這一新型模式可能在高分解代謝的AKI患者中較為適用，花費(fèi)也較少。SLED治療相比于CRRT的花費(fèi)減少也是其已越來越多的應(yīng)用在危重患者的搶救治療中，受醫(yī)師和患者選擇的原因之一。Berbece等[9]的前瞻性觀察中，將患者分為隨機(jī)2組，分別采用SLED及CRRT進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)在費(fèi)用方面SLED的每日費(fèi)用及周費(fèi)用均顯著少于CRRT花費(fèi)的40%～50%左右。

2SLED的臨床應(yīng)用

2.1在AKI中的應(yīng)用

腎臟替代治療在AKI中應(yīng)用廣泛，包括血液透析、CRRT和SLED。CRRT由于費(fèi)用昂貴，人力投入高等原因限制了其在基層醫(yī)院的使用。而SLED具有費(fèi)用低，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)電解質(zhì)平衡影響小，透析時(shí)長(zhǎng)可根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)，間期可以進(jìn)行影像學(xué)檢查或手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，在AKI患者的腎臟替代治療中具有更大的優(yōu)勢(shì)。2007年Fiaccadori等[10]的研究中對(duì)患有AKI的ICU患者采用SLED治療模式后發(fā)現(xiàn)，SLED聯(lián)合血液濾過可安全有效地用于危重患者的AKI。Holt等[11]采用SLED聯(lián)合血液濾過治療AKI表明，SLED聯(lián)合血液濾過在AKI繼發(fā)膿毒血癥的患者中治療效果令人滿意。Lee等[12]研究也提示，SLED聯(lián)合血液濾過對(duì)于兒童重癥AKI患者有很好的治療效果。Wu等[13]對(duì)于101例術(shù)后嚴(yán)重體液超負(fù)荷或中度血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的AKI患者進(jìn)行SLED或CVVH治療，發(fā)現(xiàn)SLED組患者與CVVH組相比可以獲得更高的首次透析后平均動(dòng)脈壓（meanarterialpressure，MAP），而較低的MAP是出院后30d死亡事件的危險(xiǎn)因素之一，提示SLED組患者可以獲得更低的死亡率。

2.2在糖尿病腎病中的應(yīng)用

目前SLED模式在危重患者的搶救治療中得到越來越廣泛的應(yīng)用，逐漸受到各級(jí)醫(yī)生和護(hù)士的青睞。終末期糖尿病腎病多合并嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂，易發(fā)生透析中低血壓。李銳釗等[14]對(duì)30例糖尿病腎病患者先后進(jìn)行血液透析和SLED治療，發(fā)現(xiàn)在6hSLED治療中低血壓的發(fā)生率明顯低于4h血液透析治療，且SLED組具有更好的尿素氮、磷及β2微球蛋白的清除率，提示SLED治療具有更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)以及可以更好的清除中小分子毒素。我院曾回顧性分析四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科收治的5例糖尿病腎臟疾?。–KD5期）合并多器官功能衰竭的患者，采用SLED的方式隔日治療。通過觀察患者SLED治療前后各項(xiàng)臨床檢測(cè)指標(biāo)的變化及疾病轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)效果[15]；結(jié)果表明在SLED治療過程中，患者并發(fā)癥相繼減少，未出現(xiàn)低血壓等情況。選用抗凝方式的不同，例如枸櫞酸鈉和低分子肝素時(shí)也未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、出血及凝管等情況。SLED干預(yù)糖尿病腎病合并多器官功能衰竭能獲得較滿意的療效，在危重患者的搶救治療中其治療效果可能與CRRT相當(dāng)。

3SLED應(yīng)用中的護(hù)理規(guī)范

SLED治療和其他的治療不一樣，血透護(hù)士在治療過程中占主導(dǎo)地位，負(fù)責(zé)治療的操作和治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的處理。熟練的護(hù)理技術(shù)顯得非常重要。在治療開始前，護(hù)士不僅要了解患者的現(xiàn)病史和既往史，還要對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)判，同時(shí)掌握各種并發(fā)癥的處理方法以及處理透析機(jī)器的各類報(bào)警。

3.1血管通路的維護(hù)

血管通路是血液透析治療的重要環(huán)節(jié)，重癥患者血管通路的建立和保持尤其重要。通常采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈作為血管通路。①防止導(dǎo)管意外脫落：大部分重癥患者由于疾病原因，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)不安的情況，容易造成通路脫落，這時(shí)護(hù)士可對(duì)患者的情況進(jìn)行評(píng)估，選擇合適的約束方法進(jìn)行約束，保證SLED治療的順利進(jìn)行；不僅如此，護(hù)士也可在治療開始前，對(duì)患者做非計(jì)劃拔管的評(píng)分，若屬于高風(fēng)險(xiǎn)患者，可提前采取相應(yīng)的預(yù)防措施，避免通路的脫落。在固定透析管路時(shí)，要注意給患者預(yù)留合適的長(zhǎng)度，使患者能夠進(jìn)行翻身。在治療過程中必須多觀察，既要避免透析管路打折，還要防止被患者肢體壓住，應(yīng)保持血管通路的通暢，使SLED治療能夠順利進(jìn)行。②預(yù)防血管通路發(fā)生功能障礙：治療前如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，根據(jù)醫(yī)囑用尿激酶進(jìn)行溶栓治療，如果溶栓失敗，則通知醫(yī)生進(jìn)行下一步處理。治療結(jié)束后，使用生理鹽水沖洗雙腔導(dǎo)管，合理進(jìn)行封管，并預(yù)防血栓形成。樓鍵建等[16]通過對(duì)110例CRRT治療后用不同封管液封管后進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)使用12500U/mL的尿激酶溶液能有效保持導(dǎo)管通暢，減少導(dǎo)管內(nèi)血凝塊的產(chǎn)生，同時(shí)對(duì)患者凝血功能的影響最小。在血液透析間歇期，避免導(dǎo)管用于非血液凈化用途。防止導(dǎo)管感染及堵塞，以免影響導(dǎo)管功能。

3.2生命體征及電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)

患者病情重，且透析時(shí)間長(zhǎng)，因此與常規(guī)血液透析相比，更應(yīng)該特別注意生命體征的觀察，包括血壓、心率、呼吸、氧飽和度[17]，特別是血壓的觀察。在盧飛杏等[18]的研究中，低血壓的發(fā)生率為30%。患者出現(xiàn)低血壓后，應(yīng)立即暫停超濾，減慢血流量，給予患者頭低足高位，促進(jìn)血液回流，同時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步處理；如果血壓無法回升，可根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行回血，并輸入生理鹽水，增加患者血容量，使血壓升高。而這都需要經(jīng)護(hù)士及時(shí)觀察患者的生命體征變化，與醫(yī)生配合，保障患者的安全。在孟建中等[19]的研究中SLED通過降低血流量、透析液流量和溫度，有利于改善透析患者血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，預(yù)防和治療透析患者頑固性低血壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生。SLED治療過程中需補(bǔ)充碳酸氫鈉、置換液等，同時(shí)排出大量廢液，因此患者存在酸堿度、電解質(zhì)失衡的問題，危及其生命安全。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)，根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)置換液配方加以修改，以穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境。因此，SLED治療過程中定期進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)分析，在監(jiān)測(cè)過程中，如發(fā)現(xiàn)指標(biāo)異常，當(dāng)pH值偏低或偏高時(shí)調(diào)整治療過程中碳酸氫鈉的輸入速度；當(dāng)鉀離子偏離正常值時(shí)，調(diào)整置換液中氯化鉀的加入量；當(dāng)鈣離子低于正常值時(shí)，靜脈緩慢推注葡萄糖酸鈣，及時(shí)糾正酸堿、電解質(zhì)的失衡，避免盲目性治療[20]。另外，在監(jiān)測(cè)反映抗凝效果的濾器后游離鈣時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)在濾器后、鈣劑補(bǔ)入處之前的采樣點(diǎn)采取血液樣本，如果條件允許，可以采取患者的外周血液，以確保監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3.3并發(fā)癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理

低鈣血癥尤其需要關(guān)注。在既往使用SLED治療的研究中[21]，有3例患者出現(xiàn)低鈣血癥。研究者認(rèn)為引起低鈣血癥主要原因在于患者的耐受性以及使用無鈣透析液及枸櫞酸抗凝。針對(duì)發(fā)生這種情況的患者，可在治療開始前，由靜脈端緩慢推注10%葡萄糖酸鈣注射液，同時(shí)在透析過程中要注意監(jiān)測(cè)患者的血鈣情況，如發(fā)生低血鈣，可從靜脈壺緩慢推入或泵入鈣劑，并減少枸櫞酸鈉用量。

3.4預(yù)防感染

嚴(yán)格無菌操作是預(yù)防感染的重要措施，血液的體外循環(huán)可成為細(xì)菌的感染源，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，注意防范置換液內(nèi)毒素污染，置換液需達(dá)到高品質(zhì)透析液的透析用水基本標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌<0.1cfu/mL，內(nèi)毒素<0.03EU/mL[22]，加強(qiáng)置換液使用安全性保障，監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察患者是否有寒戰(zhàn)或畏寒情況發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.5心理護(hù)理

疼痛、焦慮、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的加重和各種機(jī)器的噪聲是患者面臨的心理應(yīng)激源，加之患者較長(zhǎng)時(shí)間地臥床接受此項(xiàng)治療，所以護(hù)士應(yīng)特別加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo)、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理，注意或者臥位舒適、肢體處于功能位置，加強(qiáng)巡視，滿足患者生活護(hù)理需求。另外，由于在SLED治療過程中需要使用枸櫞酸鈉或肝素進(jìn)行抗凝，患者全身有出血可能，這需要護(hù)士密切關(guān)注和重視，同時(shí)定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血小板數(shù)量及凝血酶時(shí)間，以免抗凝劑使用過量而導(dǎo)致患者出血。在以前的研究中，個(gè)別患者出現(xiàn)出血情況，考慮是封管推注過量有關(guān)，護(hù)理人員使用肝素或尿激酶封管時(shí)，必須嚴(yán)格按照導(dǎo)管容量刻度進(jìn)行封管，避免過多的抗凝劑進(jìn)入患者體內(nèi)，改變患者的凝血情況，引起出血[23-24]。有研究表明，對(duì)于有出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者采用4%枸櫞酸封管，可以明顯降低患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，減少導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生[25]。

4小結(jié)

SLED模式和傳統(tǒng)模式比較，對(duì)急性及重度腎損傷患者的治療是具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)的，不僅對(duì)清除小分子有令人滿意的效果，而且也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在治療危重患者方面提供了新的選擇，有著較好的發(fā)展前景，但如何對(duì)透析模式進(jìn)行正確的選擇及配合模式，還需廣大學(xué)者的進(jìn)一步探討[26-27]。同時(shí)，還需要大規(guī)模、多中心、前瞻性的臨床護(hù)理研究。

作者：游珊 陳懿 陳崇誠(chéng) 陳林 單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科血透中心