小兒泄瀉診斷和治療法則范文
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泄瀉是以脾胃功能失調，引起便次增多，大便稀薄或如水樣，或伴不消化食物，或夾有黏液為主的病癥。是小兒最常見的疾病之一，尤以2歲以下的嬰幼兒更為多見，年齡愈小，發病率愈高。本病雖四時均可發生，但以夏秋季節較多，南方冬季亦可發生，且往往引起流行。
脾胃為后天之本，主運化水谷和輸布精微，為氣血生化之源。小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，因小兒運化功能尚未健全，其消化功能又有一定限度，且生長發育迅速，所需水谷精氣較成人更為迫切，故易為飲食所傷；加之小兒對疾病的抵抗力較差，寒暖不能自調，乳食不知自節，一旦調護失宜，飲食不節，喂養不當，則外易為六淫所侵，內易為飲食所傷，故以脾胃病癥較為多見。傷及脾胃，極易導致胃腸功能紊亂，而發生腹瀉?！队龐爰颐亍匪f的“脾常不足”，即是古代醫家對小兒所以多見脾胃疾病這一生理、病理特點的概括。
1病因病機
1.1內傷飲食乳食不節是小兒泄瀉的重要原因之一，《醫宗金鑒・兒科積門》謂“小兒養生食與乳，樽節失宜食積成，停乳傷食宜分析，因證調治保安寧”。小兒脾胃功能虛弱，神經系統對胃腸道的調節也較差，由于調護失宜，乳哺不當，飲食失節，或過食生冷瓜果或過早添加油脂類、粗糙食品，皆能損傷脾胃，脾傷則運化功能失職，胃傷則不能消磨水谷，宿食內停，清濁不分，并走大腸，因成泄瀉。正所謂“飲食自倍，腸胃乃傷”。
1.2感受外邪小兒臟腑嬌嫩，藩籬不密，易為外邪所侵，感受“風、寒、暑、濕、燥、火”之邪皆能引起脾胃功能紊亂而發病，蓋脾喜燥而惡濕，濕易傷脾，使脾失健運，水濕相雜而走大腸，成為泄瀉。古人有“無濕不成瀉，濕多成重瀉”“濕多成五泄”之說。又如“春傷于風，夏生飧泄”、“夏傷暑，秋傷濕”，明確指出了感受外邪以及溫度、濕度變化與疾病的關系。泄瀉雖有多種不同因素，但未有不源于濕者。夏秋季節，暑氣當令，氣候炎熱，雨水較多，濕熱交蒸，小兒更易感觸而發病。暑熱之邪，傷人最速，易耗津氣，故每致熱迫大腸，驟成暴瀉；濕勝而濡瀉，故夏秋季節之泄瀉，多見者為濕熱瀉。另外，小兒喂養時的奶嘴、奶瓶等器具消毒不夠，最容易發生泄瀉。
1.3脾胃虛弱脾的功能是運化轉輸飲食中的營養物質，胃的功能是容納消化吃進去的食物。先天稟賦不足，后天調護失宜，或久病遷延不愈，皆可致脾胃虛弱。脾虛則運化失司，胃弱則不能腐熟水谷，因而水反為濕，谷反為滯，清陽不升，易致合污而下，成為脾虛泄瀉。久泄可以加重脾胃虛弱，不能將營養物質運送到全身，會導致其他疾病的發生。
1.4脾腎陽虛脾以陽為運，腎寄命門真火。若小兒稟賦不足，或久病、久瀉，均可傷損脾腎之陽。命門火衰，水不暖土，陰寒內盛，水谷不化，并走大腸，而致澄澈清冷、洞泄不禁。蓋腎為胃關，開竅于二陰，職司二便，如腎中陽氣不足，則陰寒獨盛，故令洞泄不止。此外，脾虛久瀉尚可引起肝氣犯脾，出現煩躁易怒、哭而便泄等肝氣橫逆、脾失健運的證候；如久瀉不止，脾土受傷，肝木無制，往往可因脾虛肝旺而出現慢驚風證；脾虛肺弱，肺易受邪則可出現面色蒼白、咳嗽及便溏等證候。此證比脾胃虛弱病情更重，屬于寒瀉。一般多因小兒先天不足，或治療疾病時過服苦寒攻伐之藥，或大病之后調養不當，或久泄不止，損傷了脾腎之陽而形成。
此外，由于小兒具有“稚陰稚陽”的生理特點和“易虛易熱”的病理特點，泄瀉日久、治療不當或不及時，暴瀉傷陰，久瀉傷陽，損傷氣液，常呈現“傷陽”、“傷陰”或“陰陽俱傷”的變證。
2診法
望、聞、問、切統稱“四診”，是中醫診斷疾病的主要方法，在臨床上這四個方面不可偏廢，不可孤立地看待某一方面，應該四診合參，相互配合。但由于小兒有其生理、病理特點，生長發育和病情反應均與成人有別，且乳嬰兒不會言語，年齡較大的小兒也往往不能正確訴說病情，加上就診時常啼哭叫鬧，影響脈象氣息，給診斷造成困難，所以歷代兒科醫家都很重視望診、切腹。望診，既察神態、癥狀、舌苔等整體情況，尤重肛門顏色、皺褶和大便性狀等局部變化，以此作為診斷的主要依據。
大便溏瀉夾有泡沫，色青或色淡綠，腸鳴轆轆，陣發哭鬧者，多為邪蘊腸道；泄瀉日久，大便綠色，水分多者，多為傷及脾陽；大便帶黏液多者，多為濕邪較甚，實證多見，若虛證見此肛門口不紅者多為寒熱夾雜；大便呈蛋花樣，色黃或淡黃，肛門口淡紅者多屬脾虛夾滯；大便時肛門疼痛，肛門口紅裂者，多屬熱證；局部與整體癥狀不盡符合者，多屬虛實夾雜之證；平素大便干稀不調，飲食稍有不慎即大便稀溏或伴腹痛隱隱者，均屬脾虛之證；腹部膨隆，瀉后脹減，按之硬且痛，叩之沉實者，屬食滯；腹部雖脹而按之軟，瀉后脹不減，叩之如鼓者，屬氣滯；腹部凹陷，腹壁松弛，皮膚干枯，口渴唇燥，尿少，舌紅少津者，為津液大傷；精神萎頓，面色蒼白，四肢厥冷，腹凹如舟，瀉下質稀如水而不臭，舌淡苔白者，則為泄瀉傷陽。
其次，尿如米泔多為脾胃氣虛；皮膚干枯，面色灰滯，精神倦怠，舌紅少津，肛門皺褶松弛下墜，腹部凹陷，腹壁松弛，大便日行3～5次，狀如鴨糞者，則是津液大傷；面色蒼白無華，精神極度倦怠，額出冷汗，四肢厥冷，舌淡苔白，腹凹如舟，彈性消失，脫肛不收，便如稀水而不臭，或淡綠色夾有殘渣者，則為陽氣不足、脾胃虛寒之證。
再次，還可根據小兒腹瀉引起上腭各部位的顏色變化來推測腹瀉的寒熱虛實。如腭前（位于上腭前部、門齒后部）、腭后（位于上腭部靠近咽喉處）均為深紅色，二臼齒處（位于上腭兩邊臼齒處）黃、紅色，中柱（指上腭中間從前至后的一條線）淡白，為實熱型，如腭前、腭后均為粉紅色，二臼齒處乳白，中柱乳白，為虛寒型，如小兒腹瀉時，臼齒處乳白色且厚者，說明腹瀉重，脾腎虛虧，病情重。
此外，古代醫家還對人中、印堂等處的色澤變化，做了較詳細的觀察，人中色黃常屬傷食吐瀉，色黑病情較重。
3.1去積消食法按“傷食宜消”法則，傷食瀉多采用此法。若乳積或魚肉積滯者，應重用山楂、雞內金；由谷類致積者，重用麥芽、谷芽；若積滯原因不明，而伴腹脹，應選用神曲、厚樸。
3.2導滯攻下法按“實則瀉之”法則，臨床上對實積可用此法。常用導瀉藥：大黃、枳實。
3.3清熱利濕法由于外感暑邪、內蘊濕熱引起腹瀉，按“熱則清之”法則，可采用此法。常用清熱藥：葛根、黃芩、黃連、銀花、連翹、白頭翁、馬齒莧、魚腥草、鐵莧菜。因這類藥物具有消炎、利尿、抗感染的作用，故臨床上多用于感染性腹瀉。
3.4溫中祛寒法因寒冷引起腹瀉，按“寒者溫之”的法則，應采用此法。常用藥：干姜、附子、吳茱萸、肉豆蔻。
3.5健脾益氣法久瀉必虛，按“虛者補之”的法則，常用本法。常用藥：炒白術、懷山藥、茯苓、炒扁豆、芡實、蓮肉、黨參、黃芪、炙甘草。
3.6利水滲濕法“濕勝則濡泄”，腹瀉的治療重視調中分利，而采用此法。常用利水滲濕藥：茯苓、豬苓、澤瀉、車前子。
3.7澀腸止瀉法久瀉腸滑不止，按“滑需固澀”法則，采用此法。常用固澀藥：訶子、赤石脂、石榴皮、烏梅、罌粟殼。
3.8行氣消脹法腹瀉出現腸胃氣滯，腹脘脹滿時而采用此法，常用理氣藥：陳皮、木香、厚樸、砂仁、枳殼。
3.9養陰清熱法泄瀉日久，津液虧損，出現傷陰證候時，宜采用此法。常用養陰清熱藥西洋參、沙參、元參、石斛、烏梅、杭芍。
3.10扶陽固攝法泄瀉日久，陽氣衰微，出現傷陽證候宜扶陽固攝。常用扶陽藥：附子、干姜、肉桂、補骨脂、益智仁。以上所舉治瀉十法，皆為常用之法。其中溫、清、消、補法是主要的，特別是分利法在治療腹瀉時應用更廣，如“清熱化濕”、“祛寒燥濕”、“溫中健脾利濕”等，因“瀉皆兼濕”、“治濕不利小便非其治也”。從臨床實踐來看，泄瀉病機雖然變化多端，總不離乎脾傷積濕，治法初宜調中分利，繼用芳香燥濕，虛者補之，寒者溫之，有食積則消導，有濕熱則清利，久必升提，滑須固澀。掌握辨證施治法則，則不致顧此失彼。但臨床上寒、熱、虛、實證候往往不是單純存在著，如虛與寒、實和熱多并存，故治法也不能截然分開，臨床上須隨證應變。此外，還應注意下列幾點：（1）清熱苦寒湯藥，不可長期飲服，因過服苦寒，則損傷脾胃；（2）淡滲利濕之劑，不可用之過多，因淡滲分利太過，則招致津枯陽陷；（3）補虛藥品，不可純用甘溫，因太甘則生濕；（4）固澀之劑，不可過早使用，因固澀過早，則積滯未消，余邪殘留；（5）攻下之劑，不可多用，因攻伐過甚，則損傷元氣，對體弱病兒更應慎用。
4辨證論治
4.1傷食泄臨床表現：脘腹脹滿作痛，痛則欲瀉，瀉后痛減，糞便酸臭，或如敗卵，呈黃綠色稀薄液狀，夾有食物殘渣或奶瓣，可有少許粘液，噯氣酸餿，惡心嘔吐，不思飲食，睡臥不安，舌苔薄黃或垢膩。治以消食化滯，和中止瀉。常用方劑為保和丸加減。
4.2風寒瀉臨床表現：腹部脹痛，喜溫喜按，瀉下泡沫狀稀便，色淡黃，無明顯臭味，腸鳴漉漉，口渴但不喜飲，或有惡寒、發熱，鼻塞流涕，舌苔白膩，脈浮有力。治以疏風散寒，化濕和中。方選藿香正氣散加減。
4.3濕熱瀉臨床表現：腹痛陣作，煩鬧不安，腹瀉急迫，便下稀薄，水分較多，或如水注，糞色深黃而臭，或夾有粘液肛門灼紅，口渴喜飲，食欲不振，惡心嘔吐，肢體倦怠，發熱或不發熱，小便黃少，舌質紅，苔黃膩。治以清熱利濕，和中止渴。方選葛根芩連湯加減。
4.4脾虛瀉臨床表現：病程較長，泄瀉時輕時重或時發時止，且常反復發作。多見食后腹脹，作瀉，色淡不臭，夾有不消化食物殘渣，平素食欲不振，面色萎黃，神疲倦怠，形體瘦弱，舌質淡，苔薄白。治以健脾益氣，助運化濕。方選參苓白術散加減。
4.5脾腎陽虛臨床表現：久瀉不止，纏綿不愈，食入即瀉，糞質清稀，無味，完谷不化，或見脫肛，形寒肢冷，面色蒼白，食欲不振，腹軟喜按，精神萎靡，或有睡時露睛，舌質淡，苔薄白，脈象細弱。治以補脾溫腎，調中止瀉。方選附子理中湯合四神丸加減。上述腹瀉，如果治療不當或不及時，常可發生傷陰或傷陽變證。
4.6腹瀉傷陰傷陽傷陰證臨床表現：瀉下無度，質稀如水，小便短少，或伴頻繁嘔吐，皮膚干燥，目眶、囟門凹陷，啼哭無淚，精神萎靡或煩躁不安，口渴欲飲，牙齒發干，口唇紅絳，舌絳無津，或起芒刺。治以酸甘化陰，生津救液。方選連梅湯加減。
傷陽證臨床表現：久瀉或暴瀉不止，便稀如水，面色蒼白或青灰，神疲氣弱，表情淡漠，哭聲低微，氣弱少動，四肢發涼，膚出冷汗，尿少色清，舌質淡，苔薄白，脈象沉微。治以溫補回陽，救逆固脫。方選參附龍牡湯加減。
如患兒陰陽兩傷，治療時應當回陽、救陰并舉，方用參附龍牡救逆湯合連梅湯加減。
5預防調護
（1））出生幾個月以內的應提倡母乳喂養，注意科學喂養，避免在夏季斷乳，勿進難以消化食物。（2）注意飲食衛生，食品應新鮮、清潔，不吃變質食品，不要暴飲暴食。水杯及食具要消毒。（3）注意要加強保健，加強戶外運動，以增強體質，注意氣候變化，避免腹部受涼。（4）適當控制飲食，減輕脾胃負擔。熱天多喂水，忌吃生冷、油膩，多吃易消化食物。（5）對吐瀉嚴重及傷食泄瀉患兒暫時禁食，以后隨著病情好轉，逐漸增加飲食量。（6）保持皮膚清潔干燥，勤換尿布。每次大便后，要用溫水清洗臀部，并撲上爽身粉，防止發生紅臀。（7）密切觀察病情變化，及早發現泄瀉變證。
