3例脛前肌腱鞘損傷手術修復觀察報告范文
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【摘要】［目的］脛前肌腱鞘損傷是一種少見且治療困難的損傷。本文通過改進手術方式擬解決這一問題。［方法］通過將3例病人用腱鞘后側切開減張縫合腱鞘前側的方法，恢復腱鞘前側的完整性，解決傷口長期不愈的問題。［結果］3例病人傷口皆Ⅰ期愈合，經過平均3年5個月的隨訪，傷口未出現破潰，踝關節功能良好。［結論］用此方法修復損傷的脛前肌腱鞘是簡便有效的，解決了脛前肌腱鞘損傷后傷口不愈合的問題。
脛前肌腱鞘位于脛骨下端前方，其內通過脛前肌腱［1］,腱鞘一旦損傷易造成先前的傷口裂開，肌腱外露，而在小腿前下方遺留經久不愈的傷口，治療困難。本院接收此類病人3例，經手術修復治療，均達到良好的效果。手術的關鍵所在是修復脛前肌腱鞘前方的完整性及限制踝關節的主動背伸。治療有其特殊性，文獻未見報道。
1臨床資料
3例病人均為男性。年齡36～48歲，平均41歲。左側2例，右側1例。傷口第1次破潰距本次手術時間10～14周，平均12周。有2例為醫源性損傷，即脛骨下端骨折內固定術后取鋼板時所致。術后8、12d踝關節活動后出現傷口裂開，有少量粘液性滲出。踝關節屈伸運動時可見到脛前肌腱在傷口內滑動，后期脛前肌腱前側有新生的肉芽組織生成并隨肌腱移動。兩例醫源性損傷病人前期治療過程完全相同。均施行單純縫合－減張切口縫合-局部皮瓣轉移的手術治療。但均告失敗而住院。第3例因直接暴力致左脛骨下端裂紋骨折，急診清創縫合行石膏托固定，傷口拆線后改為小夾板固定并練習踝關節活動。4d后發現傷口破潰，重新石膏托固定，換藥4個月后傷口未愈收入院。
2手術方法
2.1術前準備
經過清潔換藥4～7d后，傷口周圍水腫收斂，無膿性分泌物及全身炎癥反應時方可手術。
2.2術中探查所見
術中探查見脛前肌腱鞘破裂，前側有部分缺損，脛前肌腱外露且肌腱前側有大量增生的肉芽組織，使脛前肌腱局部直徑增加，肉芽組織隨脛前肌腱的伸縮而移動，傷口周圍皮膚有瘢痕組織形成，三例腱鞘內均無膿性分泌物（圖1a、圖2a）。
圖1脛前肌腱鞘損傷的手術修復過程示意圖
圖1a脛前肌腱前方缺損圖1b前方縱行切開腱鞘圖1c后方縱行切開腱鞘圖1d縫合前方腱鞘
首先切除傷口周圍皮膚瘢痕，將腱鞘前側縱向切開（圖1b），清除肌腱前側增生的肉芽組織，恢復脛前肌腱的粗細。為了修復缺損的脛前肌腱鞘前側的缺損，向前提拉脛前肌腱，將腱鞘后側縱行切開4～6cm，作為腱鞘的減張切口（圖1c），回復肌腱，將兩側的腱鞘向前側拉攏縫合。建立腱鞘前側的完整性（圖1d），后側的缺損不進行處理。將小腿外側縱行切開皮膚及深筋膜作為減張切口，緩解原創面部位的皮膚張力，全層縫合傷口。減張切口部行游離植皮（圖2b）。
2.4術后處理及隨訪
術后2周拆線。術后用功能位石膏托控制踝關節活動4周，避免踝背伸時肌腱滑動向前側擠壓縫合的腱鞘，以保證腱鞘縫合部位的順利愈合。去除石膏后功能鍛煉，練習踝關節活動。3例病人均得到隨訪，最長5年，最短7個月，平均3年5個月。隨訪結果：3例病人均完成傷口封閉，踝關節活動與健側相同。1例踝關節活動時發現肌腱與皮膚有輕度粘連（圖2c），但不影響踝關節活動。
圖2a術前傷口情況圖2b術后傷口愈合皮膚與肌腱有輕度粘連圖2c外側植皮區
3討論
脛前肌腱鞘為小腿前側的重要組織結構，與踝前橫韌帶共同擔負著維持脛前肌與脛骨間弓弦結構的重任，起到管狀滑車的作用［2］,其內通過脛前肌腱，當脛前肌收縮，踝關節主動背伸時脛前肌腱對腱鞘前側有較強的擠壓作用。腱鞘一旦破裂且修復不牢，在踝關節背伸時會出現肌腱向前側擠壓腱鞘，致使腱鞘裂開，因腱鞘前側無任何肌性組織覆蓋，同時腱鞘內滑液的外滲影響傷口的愈合。造成皮膚破潰肌腱外露。臨床很多醫師未認識到此問題的關鍵之處在于修復腱鞘并固定踝關節使之愈合，所以出現了病人多次無效手術，長時間傷口不愈的情況。所以在小腿下段前方的開放性損傷時注意是否損傷脛前肌腱鞘，如有損傷及時修復并將踝關節適當固定。本組前2例病人為取鋼板手術時醫源性損傷，更顯示醫生對脛前肌腱鞘的重要性重視不夠。幸永明等［3］指出：在進行內固定取出術前應充分了解該手術的困難所在并制定相應的應對措施。所以行脛骨下段骨折切開復位內固定術及該部位的內植物取出術時應避免損傷脛前肌腱鞘，損傷后注意及時修復。此類病人治療的要點為：恢復脛前肌腱鞘前側的完整性，皮膚無張力縫合并限制踝關節主動背伸活動。
【參考文獻】
［1］苗華，主編．骨科手術入路解剖學［M］．合肥：安徽科學技術出版社，1995，510.
［2］柏樹令,主編．系統解剖學［M］．第5版，北京：人民
衛生出版社，2001，68.
［3］幸永明，王振林，陳尚偉．醫源性骨折的預防與治療［J］．中國矯形外科雜志，2007，2：155-156新晨