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【摘要】［目的］探討截骨、牽引、植骨內固定治療青壯年股骨粗隆間骨折短縮畸形。［方法］本組均為陳舊性骨折，從受傷到本院手術時間3～10個月，患肢短縮2～4cm，平均3cm。所有病例均采用Ⅰ期截骨，牽引恢復長度。Ⅱ期植骨，DHS內固定治療陳舊性股骨粗隆間骨折短縮畸形。［結果］隨訪時間1～2年，平均1年6個月。所有病例10～12個月愈合，治愈率92％。［結論］同時有效的解決了股骨粗隆間陳舊骨折短縮畸形術中延長困難、易引發(fā)血管、神經等并發(fā)癥、骨缺損的多重問題。

【關鍵詞】粗隆間骨折；短縮；分期；延長；植骨內固定

作者簡介：李焱(1969-)，男，北京人，副主任醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科，(電話)0757-87705012自從20世紀50年代，Richard開始設計并應用髖部螺絲釘系統(tǒng)以來，其結構日臻完善、合理，形成現(xiàn)代的動力加壓滑動螺絲釘裝置(DHS)，為髖部骨折、特別是粗隆間骨折提供了一個可靠的內固定器材［1］。但是，其操作要求在C型臂X線透視下進行，即便如此，發(fā)生內固定失敗者也不少，有資料報告在5％～21％之間［2］。

股骨粗隆間骨折是老年患者常見損傷，跌摔傷是老年人發(fā)生骨折的常見原因，但隨著機械化程度的提高，社會活動的增加，高空作業(yè)等事業(yè)的發(fā)展，使青壯年發(fā)病率不斷升高。本院2002～2006年收治青壯年股骨粗隆間陳舊骨折致患肢短縮畸形的患者12例，采用I期截骨、牽引恢復長度，Ⅱ期植骨、DHS內固定，取得滿意療效。

1一般資料

本組12例，男9例，女3例，年齡22～56歲，平均38歲。以往手術次數(shù)1～2次。損傷時間3～10個月。受傷原因包括車禍、跌倒、高處墜落等。以往手術材料包括鵝頭釘、L型鋼板、DHS、DCS等。患肢短縮2～4cm，平均短縮3cm，頸干角110°～140°，平均較健側減小17.5°。按黃公怡氏分類法［3］，Ⅱ型2例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例。短縮2～3cm8例，3～4cm4例。

2治療方法

2.1Ⅰ期按原切口(髖關節(jié)外側切口)進入骨折端，拆除內固定，按原骨折線鑿斷骨折端，使兩折端完全分離，松弛，松解折端粘連瘢痕組織；閉合術口后，予以股骨髁上牽引。術后維持床邊牽引，負重10～15kg，床尾墊高10cm，每日測量傷肢長度。牽引14～28d，平均21d。

2.2Ⅱ期手術在牽引手術床上進行，首先根據(jù)骨折端需要，采用夾板式植骨固定［4］，用骨鑿鑿取全髂骨板5～8cm、寬2～2.5cm及條狀、粒狀髂骨松質骨，并將髂骨塊縱行剖開3塊(內側皮質骨板、外側皮質骨板、骨松質骨板)備用；按原切口進入骨折端，修整斷端，徹底清除折端嵌插瘢痕樣、結締樣組織，咬除壞死、硬化骨組織，用骨鑿鑿除骨端硬化、缺乏血運部分骨皮質，骨折牽引復位固定后，將骨松質骨板置于股骨皮質與鋼板之間一并固定；將內側皮質骨板、外側皮質骨板分別置于折端前、后側，并用直徑2.0cm克氏針2支固定，將條狀、粒狀髂骨松質骨置于內側。其中部分患者使用含有BMP的條狀異種異體骨(金世植骨靈)2～3g充填骨缺損。

3結果

12例患者經過1～2年的隨訪，平均1年6個月。按標準綜合判定療效。功能測評［5］，優(yōu)：髖關節(jié)屈曲達到110°～150°，無髖內翻或外翻畸形,行走無痛。良：髖關節(jié)屈曲達到90°～110°，髖關節(jié)輕度內翻，行走無痛。差：髖關屈曲<90°，有重度髖內翻或外旋畸形，髖關節(jié)功能明顯受限，需持拐行走。本組共計12例，優(yōu)11例，良1例。所有患者達到骨性愈合，平均骨愈合時間13.5個月。術后患肢短縮2～4cm，最短2cm，最長4cm，平均每例延長3cm，所有短縮畸形延長后在短縮不超過健側肢體0.5cm(已含測量引起誤差)。術后無出現(xiàn)神經或血管損傷、靜脈栓塞、術口感染、植骨引起排斥反應等并發(fā)癥，內固定無松動、斷裂，治愈率達92％。

股骨近端有2種骨小梁系統(tǒng)，內側骨小梁系統(tǒng)承受壓力，外側骨小梁系統(tǒng)承受張力，這種骨小梁的結構與應力分布極其合理，它符合Wolff定律，在人體載荷方面具有重要作用。粗隆間骨折的任何內固定都必須著眼于恢復這種力學系統(tǒng)。DHS靠點狀鋼板固定于外側骨皮質，主要分擔張應力傳導。動力髖螺釘通過Ward氏三角內以減少對分隔線的破壞，承擔部分壓應力的負荷，以防止髖內翻的發(fā)生［6］。

髖動力螺釘有動靜力加壓作用，能使骨折端相互嵌插緊密，對股骨粗隆部骨折及股骨近端骨折，特別是復位難的病例能起到非常滿意的效果，在骨折端吸收、壓縮的同時，該釘仍能起到加壓作用及牢固的內固定作用，加之早期負重，從而引起髖內翻、肢體短縮；也有學者認為接受一定肢體短縮為代價達到增加骨折的穩(wěn)定性，增加穩(wěn)定性和增進早期功能比保持肢體的長度和骨折解剖復位的最終結果更好，也是引起髖內翻、肢體短縮的原因之一。

由于牽引時間較長，治療過程中應指導患者早期主動、被動功能鍛煉，防止髖、膝關節(jié)僵硬。

大塊自體髂骨含有大量自體骨髓，此植骨方式實際上包括了自體骨植骨加骨髓移植的雙重功效，大大縮短了替代爬行及成骨時間，局部使用有限內固定固定骨折端，既防止骨塊的移動，又使骨折增強了穩(wěn)定性，有利于再生骨形成。

【參考文獻】

［1］王亦璁．骨與關節(jié)損傷［M］．第3版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，868-869．

［2］胥少汀，葛寶豐，徐印坎．實用骨科學［M］．第2版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2001，682．

［3］趙炬才，張鐵良．髖關節(jié)外科學［M］．北京：中國醫(yī)藥科

技出版社，1992，222．

［4］李焱，陳遜文，吳征杰．內外固定加植骨治療肱骨骨不連［J］．中國矯形外科雜志，2004，12：941-942．

［5］陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等．實用骨科學［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，1999，667．

［6］馬巍，劉淼，楊康平，等．動力髖螺釘治療股骨轉子間骨折的臨床應用及生物力學機理探討［J］．西安醫(yī)科大學學報，2000，4：82.新晨