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作者：劉振東，馬夢然，田冠玉，張烈，王建設

【關鍵詞】骨折

長期以來,部分四肢長骨干骨折拆除內固定后的再骨折問題一直困擾著骨科醫生,為此,作者結合本院一組病歷進行回顧性分析探討,認為現有的證據表明再骨折問題并不能簡單地歸因于對愈合的判斷失誤或臨床固定時間不足。

1臨床資料

本組病例為不完全統計的非連續資料,共計13例，男12例，女1例。14歲1例，其余年齡在23～64歲。納入標準為：鋼板固定的四肢長骨干骨折，固定時間超過14個月，取鋼板后在無嚴重創傷情況下發生再骨折，或者已有明確的骨痂通過骨折線，但存在愈合瑕疵(如部分骨折線不消失，或者局部密度不均，骨小梁紊亂等)。本組其中股骨干骨折取鋼板再骨折5例，分別為經股骨中段或中下段單純橫斷或短斜型骨折，發生時間均在取鋼板術后4周以內，所有再骨折均通過原骨折線。固定時間14個月1例，18個月2例，22個月1例，4年1例。X線片示股骨鋼板固定愈合瑕疵3例，其中植骨愈合1例，2例取鋼板后采用支具及扶拐保護未發生再骨折。肱骨取鋼板術中再骨折1例，愈合瑕疵1例為門診病例。脛骨再骨折1例，X線片為中下段單純短斜形骨折，術后18個月取鋼板，取鋼板術后4周發生經原骨折線的再骨折，脛骨愈合瑕疵2例為門診病例。

回顧再骨折病例術前的X線片可以發現其中4例存在一定程度的愈合瑕疵，其中1例存在延遲愈合病史，1例復位不良，間隙稍大。門診隨訪的骨折愈合瑕疵經3～6個月觀察，改善不明顯。

2討論

通過臨床觀察發現，在固定時間超過1年后，鋼板固定后的瑕疵愈合狀態隨固定時間延長很難得到改善，愈合通常發生在鋼板的對側，而鋼板下的骨折線部位常存在愈合瑕疵(圖1～2)，患者完全沒有臨床癥狀，不能診斷為骨不連。

圖1股骨骨折術后22個月的X線片瑕疵愈合圖2同一病例X線片局部放大

根據作者提出的骨折愈合一元論學說［1,2］，在鋼板固定條件下，骨折間隙的愈合強度會存在梯度變化，遠離鋼板的部位，即鋼板對側愈合強度最佳，而鋼板下部位由于缺乏彈性而愈合最弱。當骨折愈合達到一定的強度，即能夠承受正常生理活動的強度時，骨折愈合的動力就消失了。由于鋼板分擔了部分生理應力，骨折愈合通常難以達到正常的生理強度，這就是產生瑕疵愈合的原因。但同時又由于骨折愈合是一個放大的過修復過程［1,2］，臨床上的瑕疵愈合現象并不常見，其發生可能是多種不利因素共同作用的結果。

由于固定材料分擔了部分骨骼應力而導致骨折愈合強度低于正常骨骼的現象可以稱為骨折的非堅固愈合狀態，這種非堅固愈合在理論上是不隨延長固定時間而改善的，因此延長固定時間并不能避免再骨折的發生。骨折的非堅固愈合狀態即區別于骨折延遲愈合又不同于骨不連，可以很好地解釋再骨折的發生。在骨折一期愈合狀態下，判斷骨折愈合會存在一定困難，因此取鋼板后的再骨折并不總是術前判斷失誤的問題，無論術前的X線上有無愈合瑕疵，都可能存在不可靠的愈合狀態。

再骨折的風險因素包括：(1)固定材料相對于骨骼的強度。鋼板過于厚重堅強，或者是特殊的幾何形狀，比如L形角鋼板，其應力遮擋效應就比較明顯［3］；(2)非解剖復位、骨折間隙過大;(3)有明顯的延遲愈合史;(4)粉碎性骨折、鋼板對側缺乏支撐;(5)解剖部位。股骨中下段及前臂骨干雙骨折是再骨折的高發部位。值得注意的是，股骨取鋼板后的再骨折多發生在術后6周以內［4］，而前臂取鋼板后的再骨折發生時間明顯延遲，多發生在術后6周～6個月，甚至術后40周;(6)X線上有愈合瑕疵;(7)固定時間不足或者術后缺乏保護等。

在取出鋼板內固定前，應參考早期手術前后的X線片，以評價再骨折風險。至少在取內固定術后6周以內應常規采用保護措施，比如限制活動，夾板保護或扶拐等。特殊情況下應該延長保護時間到12周以上，定期復查X線片，并對患者做出明確的警示。

【參考文獻】

［1］劉振東，范清宇.骨折愈合的基本概念［J］．中國矯形外科雜志，1998，5：459-460．

［2］劉振東，馬夢然，張志誠.從骨折愈合論理論醫學的萌芽［J］．中華創傷骨科雜志，2004，12：1393-1395.

［3］劉振東，范清宇.應力遮擋效應—尋找丟失的鑰匙［J］．中華創傷骨科雜志，2002，1：62-64．

［4］DavisonBL.Refracturefollowingplateremovalinsupracondylarintercondylarfemurfractures［J］．Orthopedics,2003，2：157-159．新晨