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【摘要】比較經椎間隙減壓聚醚醚酮融合術（AIFC）和椎體次全切除內固定術（ACFP）治療相鄰兩節段頸椎病的療效。［方法］60例相鄰兩節段頸椎病患者隨機分為AIFC組和ACFP組，對兩組的圍手術期指標、脊髓功能40分評分、影像學參數進行比較。［結果］平均住院日、融合節段高度、脊髓功能40分評分無顯著性差異，AIFC組手術失血量、手術時間、供骨區并發癥少于ACFP組；AIFC組術后融合節段Cobb’s角改善41°，明顯大于ACFP組21°，差異有統計學意義（P＜005）。術后平均隨訪時間，AIFC組28個月，ACFP組25個月，兩組患者的優良率和有效率無顯著性差異(P＞005)。結論AIFC和ACFP治療相鄰兩節段頸椎病短期結果均滿意。AIFC在縮短手術時間、減少失血量、減少供骨區并發癥和融合節段Cobb’s角矯正方面具有優勢。

【關鍵詞】頸椎前路減壓脊柱融合術椎體次全切融合器

Abstract：［Objective］Tocomparetheefficacyofinterbodyfusionwithcageversuscorpectomyandfusionwithplateintreatingadjacenttwo-levelcervicalspondylosis［Method］SixtypatientswereincludedinthisstudyAllpatientswererandomlyassignedtoanteriorinterbodyfusionwithcage(AIFC)grouporanteriorcorpectomyandfusionwithplate(ACFP)groupTheaveragefollow-upperiodwas28monthsforAIFCgroup，and25monthsforACFPgroup［Result］Theaveragelossoflordosisangle,thelostcorrectionofsegmentalheightandthescoresonthecriteriaof40-scoremethodwerenotstatisticallysignificantbetweenthese2groupsThelordosiscorrection,operativeestimatedbloodloss,andoperativetimewerestatisticallybetterintheAIFCgroupsignificantly［Conclusion］Theshort-termresultsofAIFCandACFPintreatingadjacenttwo-levelcervicalspondylosisweresatisfactoryTheadvantagesofAIFCaretheeliminationofdonorsitecomplications,increasingmoresegmentallordosis,andreducingbloodlossandoperativetime

Keywords：cervicalvertebrae；anteriordecompression；interbodyfusion；corpectomy；cage

頸椎前路減壓融合術是治療頸椎病的重要手段，適用于兩個節段以下的頸椎病，而三個節段以上的椎間盤突出，采取前路多節段融合術或是行后路椎管成形術還存在較多爭議。臨床上有多種頸椎減壓融合手術方式可供選擇，但尚無一種公認最完美的融合技術。近年來，由于在保持椎間高度和提高融合率方面的優勢，使經椎間隙減壓聚醚醚酮融合術（anteriorinterbodyfusionwithcage，AIFC）和椎體次全切除內固定術（anteriorcorpectomyandfusionwithplate，ACFP）成為臨床上廣泛采用的兩種術式。為了解和評價這兩種手術的治療效果，作者以2004年3月至2006年6月手術病例為研究對象，設計了隨機對照的前瞻性研究，旨在從功能恢復和影像學兩方面比較兩種手術方式在相鄰兩節段頸椎病治療中的療效。

1資料與方法

11一般資料

病例納入標準：需手術治療的相鄰兩節段頸椎病，并應符合以下條件：椎間隙狹窄率≤50%（與相鄰正常椎間隙相比）；伴或不伴有輕度椎體后緣骨贅。排除標準：椎間隙狹窄率＞50%；嚴重椎體后緣骨贅經椎間隙減壓困難者；后縱韌帶骨化；椎間盤脫出于椎體后方者。2004年3月至2006年6月收治符合上述納入標準患者60例，按患者入院順序分別行經椎間隙減壓、聚醚醚酮融合術（AIFC組）和椎體次全切除、自體髂骨植骨內固定術（ACFP組）。AIFC組男23例，女7例；平均年齡47歲（35~55歲），ACFP組男26例，女4例；平均年齡49歲（37~60歲）。突出部位：AIFC組：C3-4、C4-58例，C4-5、C5-613例，C5-6、C6-79例；ACFP組：C3-4、C4-59例，C4-5、C5-614例，C5-6、C6-77例。脊髓功能評分（40分法）：AIFC組11~15分2例，16~20分4例，21~25分8例，26~30分10例，31~35分6例；ACFP組11~15分1例，16~20分6例，21~25分9例，26~30分9例，31~35分5例。平均隨訪時間：AIFC組28個月，ACFP組25個月。兩組患者的性別、年齡、突出部位、脊髓功能評分和隨訪時間均具有可比性。

12手術方法

頸叢阻滯麻醉或全麻，仰臥位，頸部輕度過伸，取頸部右側橫行切口，切開皮膚后沿皮膚橫行切口銳性切開頸闊肌，沿胸鎖乳突肌內緣鈍性分離，將內側的組織包括氣管、食管和甲狀腺向內側牽開，暴露病變椎節后用C型臂X線機定位。定位準確后安置Caspar椎體撐開器。AIFC組在病變椎間隙的纖維環上矩形開窗，髓核鉗摘除髓核，將椎體撐開器撐開，使椎間隙后方得到進一步暴露，使用頸椎刮匙刮除殘余髓核、

纖維環和軟骨板，直至后縱韌帶和軟骨下骨，神經鉤輕柔剝離后縱韌帶與相鄰椎體邊緣的骨贅，薄型椎板咬骨鉗咬除椎體后緣骨贅，根據椎間隙高度選擇合適的聚醚醚酮融合器，用專用環鋸取適量的髂骨松質骨充填于融合器內腔，將融合器嵌入減壓后的椎間隙，放松椎間隙撐開器，椎間隙的回縮將融合器進一步嵌緊；ACFP組在切除椎間盤減壓的基礎上，行中間椎體次全切除，切取三面皮質骨自體髂骨植入減壓窗，選擇合適長度的鎖定鈦板固定。

13術后處理

傷口內放置橡皮片或引流管后逐層縫合，術后常規應用抗菌素3~5d，小劑量激素及脫水劑應用3d，24~48h拔除引流后即可在費城頸托保護下下床活動，頸托固定6周。

14隨訪觀察與測量

術前、術后即刻、3個月、6個月、12個月和末次隨訪行頸椎正側位和屈伸動力位X線片檢查。記錄手術時間、失血量（包括術中出血量和術后引流量）、住院日，評價植骨融合情況。在術前、術后及末次隨訪的X線片上測量融合節段Cobb’s角、融合節段高度。療效評定參照40分法：優：改善率≥80%；良：改善率＜80%≥50%；有效：改善率＜50%≥5%；差：改善率＜5%。采用SPSS100統計軟件進行數據處理，計量資料的數據以均數±標準差（x-±s）表示，組間采用t檢驗，計數資料進行X2檢驗，P＜005具有統計學意義。

2結果

21圍手術期指標和療效評價

AIFC組手術時間692min，ACFP組手術時間1158min；AIFC組失血量956ml，ACFP組2025ml，兩組手術時間和失血量的差異有統計學意義（P＜001）。平均住院日：AIFC組141d，ACFP組138d，無統計學差異（P＞005）。術前、術后3個月、6個月、12個月、末次隨訪時，AIFC組的脊髓功能評分分別為224、308、336、339、336；ACFP組的脊髓功能評分分別為209、299、327、327、320，在以上任何一個時間點兩組的評分無統計學差異（P＞005）。末次隨訪時，根據患者40分評分計算改善率：AIFC組優良率933%，有效率1000%；ACFP組優良率900%，有效率1000%，2組優良率和有效率比較經X2檢驗無顯著性差異。見表1，表2。表1兩種植骨方式的療效比較分組手術時間

22影像學評價

術前Cobb’s角AIFC組61°，ACFP組59°；術后即時Cobb’s角AIFC組102°，ACFP組80°；末次隨訪Cobb’s角AIFC組99°，ACFP組78°；同術后即時矯正度相比，AIFC組矯正度丟失03°，ACFP組丟失02°。兩組術前Cobb’s角無統計學差異（P＞005）；術后、末次隨訪Cobb’s角，AIFC組明顯優于ACFP組（P＜005）；兩組隨訪Cobb’s角矯正度丟失無統計學差異（P＞005）。

術前融合節段高度AIFC組547mm，ACFP組524mm；術后即時融合節段高度AIFC組591mm，ACFP組582mm；末次隨訪，融合節段高度AIFC組580mm，ACFP組566mm；同術后即時比較，融合節段高度丟失AIFC組12mm，ACFP組15mm，兩組術前、術后融合節段高度、隨訪融合節段高度丟失無統計學差異（P＞005）。見圖1，2。

兩組影像學參數比較見表3。

24并發癥

無死亡、感染、脊髓損傷、喉返神經及喉上神經損傷病例，切口均I期愈合。并發癥分兩種，一種為頸部手術相關并發癥：AIFC組發生并發癥2例，占67%，1例為喉頭水腫所致的呼吸困難，1例為融合器部分脫出，但未引起臨床癥狀；ACFP組發生并發癥4例，占133%，2例為吞咽時異物感，1例喉頭水腫，1例螺釘松動退出，兩組比較無統計學差異（P＞005）；另一種為與髂骨供骨區相關的并發癥，AIFC組無髂骨供骨區并發癥，ACFP組出現4例供骨區慢性疼痛，占133%，兩組比較有統計學差異（P＜005），見表1。

3討論

頸椎前路手術中，徹底減壓和牢固的骨性融合是手術基本原則，手術過程中應做到：（1）徹底去除頸髓的致壓物，恢復正常的脊髓形態和有效的椎管容量；（2）重建頸椎的生理曲度和病變節段的椎間高度；（3）充分有效的椎間植骨和植骨后的即刻穩定作用，最終獲得牢固的骨性融合。然而，直至目前，在減壓融合方式、植入物選擇、內固定與否以及內固定的選擇方面仍然存在爭議，爭議的焦點主要集中是如何在提高融合率的基礎上，更好的恢復、尤其是維持頸椎病變節段的高度和生理曲度。頸椎前路減壓融合術后椎間隙高度的降低不僅會造成椎間孔狹窄，降低神經減壓的效果，同時會導致節段頸椎前凸變小、消失甚至出現后凸，引起頸椎生物力學失衡，導致頸椎肌肉易勞損和加速鄰近節段的退變，嚴重時會造成脊髓和神經的壓迫癥狀［1］。圖1患者，男，52歲，C3、4、C4、5椎間盤突出圖1a術前X線片顯示C3~5椎間高度57mm，Cobb’s角7°圖1bC4椎體次全切除術后，椎間高度60mm，Cobb’s角10°圖1c術后18月，椎間高度和Cobb’s角維持良好，植骨融合圖2患者，男，49歲，C4、5、C5、6椎間盤突出圖2a術前X線片顯示C4、6椎間高度58mm，Cobb’s角3°圖2bC4、5、C5、6經椎間隙減壓、聚醚醚酮融合器融合術后，椎間高度62mm，Cobb’s角9°圖2c術后12個月，椎間高度和Cobb’s角維持良好，植骨融合表2脊髓功能評分比較（40分法）時間（月）AIFC組ACFP組術前0224±53209±36術后3308±48299±386336±45327±3212339±46327±36末次隨訪336±41320±32各時間段40分評分無統計學差異（P＞005）

表3放射學參數比較AIFC組ACFP組術前Cobb’s角（°）61±4559±44術后即時Cobb’s角（°）102±17*80±16隨訪Cobb’s角（°）99±12*78±18Cobb’s角矯正丟失（°）0

3±0202±02術前融合節段高度（mm）547±62524±52術后融合節段高度（mm）591±41582±33隨訪時融合節段高度（mm）580±50566±31融合節段高度丟失（mm）12±1015±11*2組比較有顯著性差異（P＜005）

現有多種頸椎前路減壓融合術式可供選擇，傳統的頸前路減壓的方式有環鋸法和椎體次全切除法，環鋸法基本上屬于原位融合，對椎間隙的撐開作用不強，不能有效地恢復椎間高度和生理曲度，同時由于去除了椎體終板，存在較多的椎間高度丟失率，目前應用已逐漸減少［2］；椎體次全切除法術野大、減壓徹底，可通過三面皮質髂骨植骨達到撐開椎間高度和恢復生理曲度的目的，但是由于切除大部分椎體結構，對椎體前、中柱的結構破壞較多，存在融合節段長、穩定性差的缺點。頸前路鋼板系統的應用在一定程度上解決這一矛盾，通過鋼板固定，能夠使手術節段的頸椎獲得即刻的穩定性，消除植骨塊和上、下椎體接觸面之間的微動，促使植骨融合。Wang等［3］對頸椎前路植骨融合手術的回顧性研究發現，未使用頸椎前路鋼板內固定組有25%在隨訪過程中出現假關節形成，而使用鋼板內固定組無假關節形成。頸椎間融合器研制和臨床應用近十年來發展很快，使經椎間隙減壓融合術得到較廣泛應用，早期的鈦金屬融合器雖然具有固定牢固、不易脫出的優點，但由于其彈性模量過大，植入后其上下均為椎體松質骨，椎體松質骨可因承受壓力而部分吸收，同時融合器對終板有不同程度的破壞，椎體承受載荷應力相對集中，隨著時間推移可發生椎間融合器的下沉，導致椎間隙高度和生理曲度的丟失［4，5］。聚醚醚酮頸椎融合器的應用使經椎間隙減壓技術得到了較大的發展，這不僅因為該融合器具有與骨組織相近的彈性模量，不易產生應力集中，還因為這類融合器設計上的優勢，如融合器上下形狀面與終板形態對應，符合椎間隙的解剖結構，接觸面積大，植入時保留終板結構，支撐強度大，可以做到真正的界面間融合［6~8］。

雖然有多種手術方式可供選擇，但由于缺乏有說服力的前瞻性和回顧性研究，尚無一種公認最完美的融合技術。本研究為前瞻性研究，擬在評價AIFC和ACFP兩種術式治療頸椎病的療效，為增加兩組之間的可比性，入組時未包括治療方案尚存爭議的三節段以上的椎間盤突出病例，雖然該類患者亦可通過多椎體次全切除或多間隙的減壓融合獲得良好療效。理論上講，ACFP具有更大的操作空間，能夠徹底去除椎體后緣骨贅，對脊髓減壓更為徹底；相對而言，經椎間隙減壓的手術視野局限，對術者的手術技巧要求高，往往難以徹底去除椎體后緣骨贅，可能造成一定程度的減壓不徹底，但由于目前缺乏統一的減壓效果評價標準，本研究通過術后神經功能恢復情況來評價手術效果，較單純評價減壓情況更有意義［2］。

本研究中，ACFP組的手術時間和失血量明顯多于AIFC組，這是由于隨著手術技巧的提高，在手術入路和椎間盤切除的過程中出血很少；ACFP組的出血主要來自于椎體切除時松質骨出血，以及需要更多的時間準備植骨床和更多的切取髂骨，這將加重患者的創傷；ACFP組的供骨區并發癥也明顯多于AIFC組，亦與此有關。兩組術前、術后的融合節段高度以及隨訪時矯正度丟失方面無明顯差異說明兩種植骨方式在矯正和維持頸椎融合節段高度的能力相當。值得注意的是，本研究中AIFC組的Cobb’s角矯正明顯優于ACFP組，分析原因可能與聚醚醚酮融合器的設計更符合椎間隙的解剖形態有關；而ACFP組雖然也可部分恢復頸椎的生理弧度，但其在椎間高度的恢復方面的作用可能更為顯著。兩組在隨訪過程中Cobb’s角的丟失無顯著性差異，說明兩種術式在維持頸椎矢狀面形態方面的能力相當。融合節段Cobb’s角矯正的差異對兩組患者的近期療效無影響，兩組患者的脊髓功能評分、優良率和有效率無明顯差異，臨床采取任何一種減壓融合方式均可獲得滿意療效。但Cobb’s角矯正方面的差異對頸椎穩定性和相鄰椎間盤的長期影響尚需進一步觀察。

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