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【摘要】探討關節外關節鏡下清理治療保守治療無效的慢性鈣化性岡上肌腱炎的手術方法并評價其療效。［方法］對18例（男5例，女13例；年齡34～78歲，平均564歲）患鈣化性岡上肌腱炎伴肩部疼痛和活動受限，且保守療法超過3個月無效的患者行關節鏡下手術治療。關節鏡由肩峰下間隙進入，于肩關節外行肩峰下滑囊清理切除并探查和清除岡上肌腱鈣化病灶。采用VAS疼痛評分、ConstantMurley評分和X線對患者進行手術前后的評估。［結果］平均隨訪時間為9個月（6～15個月），肩部疼痛和功能障礙消失或明顯改善，平均VAS疼痛評分術前（78±06）分，術后（17±04）分。平均ConstantMurley評分術前為（61±7）分，術后最后一次復查為（91±4）分。術后X線顯示僅2例患者鈣化灶有少量殘留，但術前癥狀消失。無需行肩袖修補者。［結論］關節鏡下經關節外清除鈣化沉積結合滑囊切除對保守治療無效的慢性鈣化性岡上肌腱炎是一種可靠和有效的治療方法。

【關鍵詞】鈣化性肌腱炎肩袖岡上肌腱炎關節鏡羥基磷灰石結晶沉積癥

Abstract［Objective］Toevaluatethesurgicaltechniqueandeffectivenessofextraarticulararthroscopicdebridementinpatientswithrotatorcuffcalcifyingtendinitisunresponsivetoconservativetreatment［Methods］Arthroscopicdebridementwasperformedin18patients(5males,13females;meanage564,range34to78)inwhompainandfunctionaldisabilitypersistedformorethan3monthsdespiteconservativetherapyforrotatorcuffcalcifyingtendinitisArthroscopywasinsertedintosubacromialinterspaceandbursectomywasdoneCalcifiedplaquesinsupraspinatustendonwereexploredandeliminatedoutsideshoulderjointunderarthroscopyVASpainscore,ConstantMurleyscoreandplainradiographwasadoptedforevaluationbeforeandaftersurgery［Results］Themeanfollowupperiodwas9months(6to15months)PainandfunctionaldisturbanceoftheshoulderdisappearedorobviouslyimprovedTheaverageVASpainscorewas（78±06）preoperativelyand（17±04）postoperativelyTheaverageConstantMurleyscorewas（61±7）preoperativelyand（91±4）atthelastfollowupRadiographshowedlittleresidualdepositsin2casesbutwithoutpreoperativesymptomsNocaseneedrotatorcuffrepair［Conclusion］Extraarticulararthroscopicremovalofcalciumdepositstogetherwithbursectomyiseffectiveandreliableinpatientswithchroniccalcifyingtendinitisunresponsivetoconservativetreatment

Keywords：calcifyingtendonitis;rotatorcuff;supraspinatustendonitis;arthroscopy;hydroxyapatitecrystaldepositiondisease

鈣化性岡上肌腱炎是一種常見但易被忽視的肩關節疾病〔1〕。因為許多患者并不出現明顯的癥狀，即使有癥狀臨床上也往往被誤作肩周炎直接治療〔2〕，但影像學檢查可發現肩袖的岡上肌腱附著部位存在鈣化斑塊。以往對發現的有癥狀患者多采用鎮痛藥物、理療或封閉等方法治療，但許多患者效果并不理想。自2000年起，作者采用經肩峰下間隙的關節外關節鏡下直接鈣化病灶清除的方法獲得了良好的療效。

1對象和方法

11一般資料

2000年1月~2006年6月間，臨床發現并采用關節鏡下鈣化病灶清除手術治療有癥狀鈣化性岡上肌腱炎18例，男5例，女13例；左肩7例，右肩11例；年齡34～78歲，平均564歲；病程3個月～25年，平均12個月?；技缇刑弁?，15例疼痛劇烈，夜間影響睡眠，肩峰下滑囊、肩袖部位壓痛明顯；肩關節外展、前屈、后伸及旋轉均明顯受限。X線片顯示肩峰下滑囊內肩袖部位1個或多個類圓形鈣化斑塊（圖1）。口服非甾類消炎藥、理療等保守治療超過3個月無效。

圖1肩袖部位鈣化斑12手術方法

臂叢麻醉，側臥位。以肩峰前、后角各向下3cm左右作為穿刺點，11號尖刀沿皮紋方向分別作4mm皮膚切口，鈍性穿刺進入肩峰下滑囊。刨刀清理炎性滑囊，形成肩袖表面軟組織腔隙。鏡下透過肌腱膜可于肩袖岡上肌腱或相鄰部位探見黃白色斑塊，局部軟組織充血發紅（稱“草莓斑”）。經操作孔用探鉤沿肌腱走行方向開放斑塊表面包膜，團塊狀、石灰樣鈣化沉積物或混合組織即溢出。結合使用籃鉗、刮匙、刨刀、射頻汽化消融以及灌注抽吸，逐一徹底清除可見鈣化灶（圖2）。射頻電凝止血。器械操作時避

免肩袖過度或意外損傷，本組無因清除的鈣化灶過大或過深而需要行肩袖修補者。圖2經肩峰下滑囊行關節鏡下岡上肌腱鈣化斑塊探查及清除過程

13術后處理

術后給予非甾類消炎藥減輕創傷后炎癥及疼痛，第2d開始正常范圍的被動活動，3d局部消腫后開始主動肩關節功能鍛煉。

14統計分析

分別記錄患者術前及術后的關節活動度數,并行VAS疼痛評分及ConstantMurley評分。統計結果以(x-±s)形式表示。對術前及術后每項數據行配對t檢驗，顯著性水準定為α=005。

2結果

術后隨訪6～15個月，平均9個月。復查X線片，16例岡上肌腱鈣化斑塊完全消失，2例原鈣化斑邊緣少量殘留影。肩部疼痛及壓痛消失或明顯緩解，肩關節活動度亦明顯改善，平均前屈上舉術前(45°±21°)，術后(108°±18°)；外旋術前(26°±7°)，術后(36°±7°)。VAS疼痛評分術前(78±06)分，術后（17±04）分。ConstantMurley評分術前（61±7）分，術后（91±4）分。另對術前及術后復查各項數據分別行配對t檢驗，亦均有P<005。

典型病例：患者，女，78歲，右肩關節疼痛4個月余，加重伴活動受限兩周。術前查體見右肩關節主動活動受限，上舉障礙，岡上肌腱止點處壓痛，對抗阻力時疼痛加劇。活動范圍為：前屈15°，后伸20°，外展40°，外旋15°。X線顯示肩峰下滑囊內肩袖部位兩個類圓形鈣化斑塊（圖1）。診斷為“鈣化性岡上肌腱炎”，給予行關節鏡手術治療（圖2）。術后1周肩關節活動即明顯好轉，半年后復查時肩關節無疼痛不適，活動在正常范圍。

3討論

羥基磷灰石（HA）沉積癥（HADD）是一種病因尚不清楚的系統性疾病，表現為關節周圍和（或）關節內HA晶體的沉積。臨床上可出現受累關節的局部疼痛、腫脹和壓痛，并伴有不同程度的關節活動受限，但部分患者常常沒有癥狀。X線片可顯示關節周圍肌腱、滑囊和關節囊上不同大小和形狀的鈣化影。該病可單關節或多關節發病，肩關節的肩袖最常受累，可伴岡上肌腱鈣化，尤易累及其附著部位，形成鈣化性岡上肌腱炎。HADD若發生在關節內，HA結晶可造成關節破壞，在肩關節則形成“Milwaukee肩”〔1〕。較為嚴重的鈣化性肩袖肌腱炎可伴有皮質骨的侵蝕破壞〔3〕。

鈣化性肩袖肌腱炎的發病率為27%～28％〔4〕，絕大部分病變累及岡上肌腱。以往治療常采用鎮痛藥物、局部熱療、對沉著部位進行閉合穿刺或加抽吸、局部激素封閉以及醋酸離子導入等保守治療的方法。90年代末開始，也有較多作者嘗試利用體外震波療法（extracorporealshockwavetherapy，ESWT）治療該病，收到一定的療效〔5〕。然而，對于有癥狀的頑固性鈣化性岡上肌腱炎辦法仍然不多。雖然有作者采用手術切開行病灶清除的方法進行治療，顯示對疼痛的緩解優于保守治療，并且可縮短疼痛時間和降低繼發肩袖損傷的風險〔6〕，但開放手術仍不能避免造成較大的不必要的創傷，也不利于患者的康復。近年來，隨著關節鏡技術的日趨成熟，在微創條件下行鈣化性岡上肌腱炎鈣化病灶清除手術的方法已開始引起人們的重視〔4、7、8〕。其優點在于微小的有限創傷、放大的直視探查及手術操作、病灶清除徹底以及術后恢復快等。

采用關節鏡行岡上肌腱鈣化病灶清除手術，有作者先經肩關節腔內根據“草莓斑”的位置作肩袖鈣化灶的穿刺定位，再從肩峰下滑囊清除病灶〔4〕。本組則經肩峰下間隙作鏡下滑囊清理并探查，發現岡上肌腱鈣化灶一般就在滑囊面或肌腱膜下，呈特征性的黃白色斑塊狀，周圍同樣伴有“草莓斑”樣的炎性充血，易于尋找和辨認，從而可使手術在關節外直接完成，避免了進入肩關節腔可能造成的不必要激惹。單純的HA結晶沉積用探鉤和刮匙等簡單器械即比較容易清除，但有的沉積物與腱內軟組織交織形成不易清理的絮狀團塊，則需要結合籃鉗、刨刀和射頻等進行清創。

Porcellini等［7］認為手術的臨床效果與肌腱中殘留鈣化的數量和大小明顯相關，因此建議徹底清除鈣化灶。但也有作者提出殘留鈣化可自行吸收，并不影響關節鏡下病灶清除的療效〔8〕。本組術中對可見鈣化灶均作了徹底的清理，隨訪表明僅個別病例X線顯示在原鈣化斑塊邊緣有少量殘留影，總體上獲得了良好的效果，VAS疼痛評分和ConstantMurley評分較術前均有明顯改善，故我們亦建議應將可見鈣化灶盡量予以徹底清除并灌洗干凈。鈣化病灶清除后肌腱內遺留的空隙術后一般均可瘢痕愈合，但如缺損巨大或術中造成肩袖的意外或過度損傷破壞而可能致術后肩關節功能受損者，則需行肩袖修補術〔4〕。此外，有癥狀的鈣化性岡上肌腱炎往往伴有明顯的肩峰下滑囊炎，這也是造成患者癥狀的原因之一，關節鏡下清理或切除滑囊對療效是有幫助的〔8〕。

本組結果顯示，對于保守治療無效的慢性有癥狀鈣化性岡上肌腱炎，經肩峰下間隙的關節外關節鏡下清理手術創傷小、鈣化病灶清除徹底、療效確切，是一種可靠和值得應用的治療方法。

【參考文獻】

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