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一、病例報告

患者，女，52歲，因“右下后牙長期冷熱刺激痛，曾在外院補牙自發痛3d”前來就診。既往史:自述體健，。檢查:46缺失;47牙合面磨耗，見大面積充填物、繼發齲，探(+)，冷(+)，叩(±)，松(－);48牙合面磨耗嚴重，探及近遠中向隱裂紋，冷(+)，叩(±)，松(－);牙齦無明顯紅腫，未探及深齦袋及牙周袋。X線根尖片示47充填物周緣繼發齲近髓角;47及48髓腔高大、狹長，髓角高且細小，髓底根向移位，牙根短小;根尖未見明顯異常影像(圖2)。診斷:47，48牛牙癥，牙髓炎。治療:右下頜下頜神經阻滯麻醉，開髓。揭去髓頂后發現髓腔窄且細長，普通視野下難以探及髓室底部，根管口鈣化難以探及。以長頸球鉆小心去除髓室近遠中壁，仍未探及明顯根管口處，經患者知情同意后行錐形束CT(cone-beamcomputedtomography，CBCT)拍攝(圖3)。仔細分析CBCT圖像中患牙根管開口、分布及走向，影像顯示47為C形根管，有3個主根管(近舌，近頰和遠中)，近頰根管相對于近舌根管更靠近遠中，且最為狹小并鈣化明顯，遠中根管中段為扁型;48近中頰側與近中舌側根管融合為一扁根管，遠中為一獨立近圓形根管(圖3B)。牙科手術顯微鏡(OPMIPROergo，Zeiss，德國)下，DG16根管探針(Hu-Friedy，美國)探查髓底與軸壁的交界處，超聲工作尖ET20(Satelec，法國)去除表面鈣化組織，發現根管口。依次用6#、8#、10#K銼配合EDTA凝膠(Glyde，Dentsply，美國)疏通根管，根尖定位儀(PropexⅡ，Dentsply，美國)測量根管長度，Pathfile(Dentsply，美國)順暢根管通路，Pro-taper機用旋轉器械(Dentsply，Maillefer)預備根管。1%NaClO沖洗根管，干燥，螺旋輸送器將Ca(OH)2糊劑封入根管，氧化鋅暫封。1周后復診，訴無明顯不適，遂清理根管內Ca(OH)2，試尖，熱牙膠及根管糊劑AHPlus充填(Dentsply，美國)。囑1周后若無不適則行冠修復。本例中通過CBCT發現該患者多個后牙均為牛牙癥(圖3)。測量該名患者所有發生牛牙癥患牙的TI指數，發現該患者多個牛牙癥患牙的TI指數如下:47為36.8%，48為40%，16為30.8%，18為60.7%，26為33.3%，27為55.8%。左下磨牙全部缺失，無法計算。該患者現存磨牙牛牙癥均為中度至重度。

二、討論

牛牙癥的病因目前沒有完全明確，大多數觀點認為其屬于牙在發育過程中出現異常。Hertwig’s上皮根鞘在牙根發育的過程中十分關鍵，牛牙癥的發生與Hertwig’s上皮根鞘未能在適當的時間與水平發生內折有關［8，9］。也有一種推測是牙根部牙本質形成期，牙本質細胞發生缺陷，使得發育穩態遭到破壞［10］，從而造成牙根短小、冠根比例失調。據現有的報道，牛牙癥患者多為女性，推測可能與X染色體的數目異常有關，表現為X染色體數目的增加［11］或者非整倍體的出現［12］。也有學者指出，牛牙癥的患者可能存在遺傳突變［13］(ALPL和DLX3基因)［1，14］。該類患者的DLX-3基因的同源結構域中有2個堿基對發生了缺失，因此牛牙癥患者可能還會伴有釉質發育不全［15，16］。有文獻指出，尤其是在多個牙齒具有牛牙癥的患者，牛牙癥可能是一種綜合征的一種表現，如Down綜合征、Klinefelter綜合征等［17，18］。這類患者除了出現牛牙癥以外，還伴有釉質發育不全、指甲脆弱、毛發卷曲等。Benazzi等［19］發現尼安德特人高發牛牙癥，通過有限元分析與生物力學分析推測其原因與該人種高磨耗性飲食有關，也有可能是多樣性與遺傳漂變的結果。牛牙癥的發生中，恒牙較乳牙多見;一般為單發，也偶有對稱性牙位同時發生，本文報道中同一患者幾乎所有磨牙均為牛牙癥極為罕見。牛牙癥發生的牙位分布上，最多見于下頜第二磨牙(占2/3以上)，磨牙比前磨牙多見［4，20，21］，下頜磨牙較上頜者多見［2］。而全口僅有個別牙發生牛牙癥者，可能與該牙發育過程中的局部感染有關(頜骨骨髓炎)［22］。本病例報道中，該患者的右下第二磨牙為典型牛牙癥，由于左下磨牙全部缺失無法獲知該區域牙體情況;但根據其他區域多個磨牙均為牛牙癥，推測左下缺失區域磨牙的牛牙癥也為多發性。牛牙癥患牙的根管系統存在較多變異，有報道發現下頜第二磨牙牛牙癥者有5個甚至6個根管［8，9，23］。牛牙癥患牙牙髓炎與根尖周炎，目前的治療方式以根管治療為主。但鑒于患牙特殊的髓腔及根管系統形態，在治療上存在一定難度，主要有以下幾個方面:牛牙癥患牙由于髓腔大小和形態的變化(主要是髓腔高度的增加)，使得髓底向根尖方向移位，臨床操作中探診難以探及髓室底，普通視野下難以辨認根管口開口部位，且根管口的分布存在變異可能，因此借助于放大系統十分必要［8］。牙科手術顯微鏡可以提供更好的放大圖像視野，并有良好的照明效果，配合DG16根管探針及超聲器械去除鈣化組織，在探查根管口中可大大減少操作中的不確定性。

一般而言，牛牙癥患牙牙髓腔較寬大，筆者推測可能與大多數文獻報道中患者的年齡有關(多為青少年)［13，21］，也有報道稱高達26.7%的牛牙癥患牙存在不同程度的根管鈣化［24］。本病例中患者年齡較大，繼發性牙本質多，不僅髓腔縮窄、同時伴有根管鈣化。髓腔中繼發性牙本質增生使得髓室頂最低水平下降，因此若排除此因素，該患者的患牙的TI指數將更高。但仍可以通過釉牙骨質界處到髓室底最低點的距離明顯大于2.5mm這一數據，不難分辨出該患者多個患牙嚴重的牛牙癥發生。牛牙癥患牙的牙冠一般具有正常的形態和大小，而其特征性的短小牙根位于牙槽嵴頂下方，臨床探診與視診無法鑒別其特殊形態。X線片對于發現和診斷牛牙癥有重要價值。通過X線片可以發現冠根比例的異常;但是X線片無法提供患牙根管系統的具體信息［14］。CBCT通過矢狀面、冠狀面、橫斷面3個不同層面的意向性分析，可以讓醫生對患牙根管系統的分布和走向在全局上有深刻的了解，對于復雜、鈣化根管的治療有極大幫助［25，26］。本病例中48近中頰舌在髓底探及分別開口，但中下段融合，遠中根管口鈣化嚴重，通過CBCT也發現根管極細。這可能還與該牙為第三磨牙，根管形式存在更大變異有關。本病例中，牛牙癥患牙的髓腔深、根管細，因此在根管充填中也存在一定的挑戰。有學者提出將冷牙膠側方加壓與熱牙膠垂直充填技術相結合的改良方式來實現根管的三維充填。同時，由于牛牙癥患牙的髓腔深大、牙根較短小，故不推薦在根管治療后的冠方修復時行預備及放置樁道［8］，但可利用高大的髓腔，行髓超嵌體等方式冠修復。本病例中根管治療后行瓷?？?CEREC)全瓷冠修復。牛牙癥患牙的預后一般較好，這可能還歸因于患牙根分叉水平根向移位，使得根分叉區域不易發生牙周受累［4］。

綜上，X線片是發現牛牙癥患牙的主要手段。根管治療是治療牛牙癥患牙牙髓病及根尖周病的有效方式。由于特殊的解剖結構，牛牙癥患牙根管口的分布難以探查，根管可能發生鈣化。CBCT有助于掌握患牙根管系統的特點，牙科手術顯微鏡下完成根管預備、充填，將提高治療的質量和成功率。

作者：王丹；陳娟；吳麗娟；葉心怡；崔春單位：華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院口腔醫學中心