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【關鍵詞】急性心肌梗死

急性心肌梗死(AMI)后左室重構(LVR,leftventricularremodeling)是指心肌梗死后心室大小、形態、結構和功能的變化過程，該過程包括梗塞區室壁心肌變薄、拉長，產生“膨出”即梗塞擴展(infarctexpansion)和非梗塞區室壁心肌的反應性肥厚、伸長，致左室進行性擴張和變形伴心功能降低的過程［1］。近年來不少實驗研究發現中藥確實能多方面影響心室重構的發生和發展，現綜述如下：

1心肌梗死后左室重構的機制研究

AMI后LVR被人為地分為早期階段(6周以內)和晚期階段(超過6周)［2］。早期階段是指梗塞區伸展，它將導致早期心室破裂和室壁瘤形成；晚期重構是指左室整體擴張、左室形態的改變和心肌肥厚。其病理基礎為:(1)心肌細胞壞死，局部膠原沉積，梗死區愈合及疤痕形成；(2)膠原酶和金屬蛋白酶激活，膠原支架損傷及心肌細胞滑行；(3)心肌細胞肥厚及伸長；(4)心肌細胞凋亡。AMI后LVR的具體機制非常復雜，其中包括多個環節，主要有以下幾個方面：(1)腎素-血管緊張素系統(RAAS)：在心肌梗死后激活，出現血管緊張素轉換酶、血管緊張素原mRNA和血管緊張素受體的上調。血管緊張素II(AngII)是心血管重塑的重要原因,可增加交感神經興奮性，促進血管收縮及血管平滑肌及心肌細胞的增生，促進膠原纖維合成，最終使間質膠原沉積和心肌纖維化，即發生LVR［3］。(2)鈣蛋白酶(calpain)系統:Calpain系統是一種鈣依賴的特殊的胱氨酸蛋白水解酶，由兩個亞單位即calpainⅠ、Ⅱ及其抑制蛋白calpastain組成，calpainⅠ、Ⅱ在細胞內分別在微摩爾和毫摩爾游離鈣水平時被激活，調節細胞內一些起關鍵作用的酶及結構蛋白的水解,導致細胞損傷甚至死亡［4］。楊永健等［5］用結扎大鼠左冠狀動脈建立心肌梗死模型方法。研究結果顯示在心肌梗死病理過程中，梗死病灶內mcalpain上調，肥厚組織中ucalpain上調，故認為ucalpain參與急性心肌梗死心肌重構的病理過程。(3)醛固酮：醛固酮可直接或間接作用于心肌細胞與成纖維細胞，使環氧化酶2、前列腺素E2、白細胞介素6增加。慢性醛固酮增多可增加氧化酶還原酶(NADPH)的表達，促進超氧負離子的產生，降低內皮功能，促進炎癥反應［6］。最近的研究表明［7］，醛固酮明顯增加了成纖維細胞中Ras、Raf活動與有絲分裂原激酶(MAPK)級聯效應。醛固酮還可通過增加血管轉換酶，使AngⅡ升高，致心肌肥大、心肌纖維化。(4)炎性因子：在AMI急性期存在炎癥反應增強，早期即可發生心室重構，抗炎治療可以減輕心室重構［8］。

2中藥干預心肌梗死后左室重構的實驗研究

2.1單味中藥

2.1.1黃芪應用黃芪治療后，全心重量與左室重量均明顯下降，差異顯著；梗死區室壁略有變薄，游離區厚度稍有增加，但與正常組比較差異不顯著；與AMI對照組比較兩者差異顯著。心肌局部AngⅡ含量明顯下降，羥脯氨酸含量亦有所下降，證實黃芪可減輕或逆轉急性心肌梗死后左室構型的重塑，且對心肌梗死后的膠原損傷有一定的保護作用，可能是通過腎素血管緊張素醛固酮系統發揮作用的［9］。實驗發現黃芪可以改善大鼠心肌梗死后左室重構，抑制心肌纖維化，還發現黃芪可以降低凋亡基因［10］。

2.1.2人參王薇娜等［11］通過大鼠急性心肌梗死心室重構模型,將大鼠隨機分為Rb1治療組、單純手術組及假手術組來觀察人參皂甙Rb1單體對AMI后左室重構的影響，結果人參皂甙Rb1能夠降低腎素活性，阻斷RAS的第一個級聯反應，從而降低AngⅡ含量，減輕或逆轉AngⅡ對心臟的重構作用。

2.1.3當歸趙艷峰等［12］用當歸對心梗模型大鼠進行治療，結果發現當歸能顯著降低心梗大鼠各時間點非梗死區巨噬細胞陽性表達率、升高血漿NO濃度，并減輕心肌纖維化程度和改善心功能(P＜0.05)。提示當歸可能通過促進體內NO的生成、打破巨噬細胞與其所分泌的細胞因子之間形成的反饋環路，阻斷炎性反應和反應性纖維化的發生，從而起到防治和逆轉左室重構、改善心臟功能的作用。

2.1.4刺五加劉冷等［13］觀察刺五加葉皂苷(ASS)對急性心肌梗塞大鼠心室重構的作用，結果發現ASS能使左室重構大鼠的左心室容積比梗塞模型組減少15.8%-36.6%，表明ASS可有效地防止急性心肌梗塞后左心室擴張和肥厚。另外ASS可明顯降低血清脂質過氧化物(LPO)及心肌血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)和腎上腺素(E)含量，提高超氧物歧化酶(SOD)及谷胱甘肽過氧化物酶(GSHPx)活性,提示其可以提高心肌的抗氧化能力達到預防心肌重構作用的目的。

2.2復方中藥

2.1.1復方芪丹液史大卓等［14］觀察實驗性急性心肌梗死后大鼠心臟結構的變化和動物血漿、心肌組織的內皮素(ET)、血管緊張素I(AngI)的水平，探討具有益氣活血、補腎填精之功效的復方芪丹液防治AMI后LVR的作用機制。結果表明復方芪丹液可干預AMI大鼠VR的病理過程，能顯著降低AMI大鼠左室重量、心臟指數，抑制大鼠左室心肌細胞的增大，降低大鼠血漿及心肌組織中ET和AngII的含量。從實驗得出抑制血管活性物質(生長促進因子)可能是其防止AMI后心室肥大和膨展的機理之一。

2.2.2開心膠囊安海燕等［15］研究開心膠囊對心室重構早期大鼠心肌cFos、cJun、cMys原癌基因表達產物的影響。結果顯示開心膠囊能夠顯著降低心肌梗死后大鼠左心室cFos、cJun、cMys的表達，減少了其對下游不良信號的傳遞，具有良好的抗心室重構作用。

2.2.3心腦舒通膠囊郭艷等［16］利用高脂血癥心肌梗死復合模型，采用TUNEL和免疫組化SP法，觀察心腦舒通膠囊(主要起效成分為蒺藜總皂苷)對心肌梗死后大鼠心肌細胞凋

亡、以及Bax、Bcl2蛋白表達的影響，結果認為蒺藜總皂苷抗AMI后LVR的作用機制可能是調控凋亡基因的表達而抑制心肌細胞凋亡而達到的。

3展望

AMI后LVR是一個多環節，多靶點的病理過程，RAAS的激活是重要環節。目前中藥防治LVR尚處于起步階段，僅對少數單味中藥及其提取物有較深入研究,而中藥復方多著眼于益氣活血,缺乏系統深入的有效成分及作用機理研究。故筆者認為今后應深入探索LVR的發生機制，針對其主要發生環節用藥。從益氣，溫陽，滋陰及化瘀，祛痰，利水等多角度入手，篩選干預LVR的有效方藥，從細胞生物學，分子生物學角度探討其作用機制,同時應進行前瞻性，多中心，隨機對照的臨床研究，尋找防治AMI后LVR的有效途徑。

【參考文獻】

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