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摘要:

目的探討“虛不受補”的內在機理。方法查閱中醫藥文獻，從中醫學理論進行發微闡述。結果“虛不受補”的內在機理有三個方面:第一補之時機不當，當補不補或不補反補;第二補之方法不當，辨證錯誤;第三補之力度不當，藥不及病或藥過于病。結論臨床上應在正確的時機下，用正確的方法，以正確的力度運用補益之藥，避免“虛不受補”情況的發生，更好地發揮藥到病除的作用，更好地發揮中醫藥的特色與魅力。

關鍵詞:

虛不受補;中醫學;內在機理

“虛不受補”狹義指脾胃虛弱不能運化補益之藥;廣義指服用補益之藥后效果不佳甚至出現不良反應。最早見于清代陳士鐸《本草新編》一書，其中《十劑論》曰:“愈補愈虛者，乃虛不受補，非虛不可補也”［1］。至此“虛不受補”一說被廣泛熟知，但其內在機理卻鮮有深究，今筆者嘗試從中醫學理論探討“虛不受補”的內在機理。

1補之時機不當

1.1當補不補《素問•三部九候論》曰:“實則瀉之，虛則補之”，提出虛則補之的治則。那么何謂虛?《素問•通評虛實論》中是這樣解釋的:“邪氣盛則實，精氣奪則虛”。精氣等人體賴以生存和發展的營養物質缺乏則會導致氣血陰陽虧虛，氣虛者四肢乏力，少氣懶言，動則氣喘;血虛者面色萎黃，肌膚不潤，頭暈目眩;陰虛者面色顴紅，手足心熱，潮熱盜汗;陽虛者精神萎靡，畏寒肢冷，大便溏泄，小便清長?！端貑?#8226;玉機真藏論》又云:“脈細，皮寒，氣少，泄利前后，飲食不入，此謂五虛”。五虛證是指五臟精氣虛損衰竭的病證，心氣虛則脈象細弱，肺氣虛則畏寒發冷，肝氣虛則氣少乏力，腎氣虛則二便不禁，脾氣虛則不欲飲食。素體虛弱，精氣不充;或外感病的后期，以及各種慢性病證日久，耗傷人體的精血津液，正氣生化無源;或因暴病吐利、大汗、亡血等使正氣隨津血而脫失者皆為真虛癥狀，此時則當千方百計，不厭其煩，虛則補之，虛不用補何以取弱哉，填精氣?

1.2不補反補

1.2.1脾胃濕熱者不補脾主運化，運化全身之食物和水液;胃主受納，受納腐熟全身之水谷和精微，兩者共同構成對飲食水谷的攝納、運化、吸收和轉輸;脾氣主升，胃氣主降，脾胃位居中焦，為氣機升降之樞紐，具有調理全身氣機升降的作用。若濕熱盤踞中焦，濕者重濁粘滯，熱者耗氣傷津，此時用之以補益之藥，一者脾胃無法完成對補益之藥的攝納、運化、吸收和轉輸，補益之藥停滯于中焦，則會出現腹脹、腹瀉、納呆等“虛不受補”的一系列癥狀，久之更會凝聚生痰，痰濕凝結，加重病情;二者脾胃中焦氣機不暢，若再用之以補氣補陽之藥，氣有余便是火，反而加重了脾胃之濕熱，犯了虛虛實實之戒，另若用之以補陰補血之藥，此類滋膩之品亦有礙脾之嫌，閉塞胃氣，出現納呆、脘腹脹滿等不適之癥。

1.2.2脾胃虛弱者不補脾胃者，食廩之官，五味出焉;脾病者，虛則腹滿，腸鳴飧泄，食不化;脾胃虛弱有四種情況，一是脾胃本身的虧虛，稟賦不足、攝納不足、飲食失節或勞逸失度損傷脾胃;二是肝木乘脾，肝失疏泄，氣機郁滯，或肝火旺盛，肝氣上逆，此時肝木旺盛則會乘脾，形成對脾的過度克制和制約，出現胸脅苦滿、脘腹脹滿、泛酸、泄瀉等癥狀;三是誤用呆膩之品閉塞胃氣，苦寒之品損傷胃陽;四是外邪侵襲，冷風直中脘腹部導致腹痛、腹瀉。脾胃虛弱時，運化無力，不能完成對補益之藥的攝納、運化、吸收和轉輸，反而會加重脾胃的負擔，脾胃二氣相為表里，只有二氣平調，才能化谷化精微。另外，若中焦脾胃之氣虛損衰竭至極，喪失胃氣，此時無論加之以何藥，亦于事無補，正所謂有胃氣則生，無胃氣則死。吳鞠通《醫醫病書》中對“虛不受補”從脾胃因素做了很好的總結:“一者濕熱盤居中焦，二者肝木橫穿土位，三者前醫誤用呆膩閉塞胃氣、苦寒傷殘胃陽等弊”［2］。

1.2.3邪實者不補邪氣盛則實，精氣奪則虛，虛與實是一對相比較而言的病機概念，若兼有實邪者不補，如周學?！蹲x醫隨筆》所言:“凡服人參、白術、黃芪、地黃而中滿者，皆為中有邪氣也。蓋服此藥之人，總因虛弱，虛弱之人，中氣不運，腸胃必積有濕熱痰水，格拒正氣，使不流通;補藥性緩守中，入腹適與邪氣相值，不能辟易邪氣，以與正氣相接也，故反助邪為患矣”［3］。虛中夾實者，臨床表現以正虛為主，同時又兼有實邪的臨床癥狀，如脾虛濕滯者，脾氣虧虛，運化無力，致使濕邪內生，阻滯中焦，既有神疲乏力、不欲飲食等脾虛癥狀，又有大便黏滯、肢體沉重等濕滯癥狀，此時，若一味運用補益之藥，不免有閉門留寇之嫌，導致脘腹脹滿、病程纏綿。真實假虛者，本質為實，表現為虛，大實有羸狀，如熱結旁流者，邪熱積聚在腸胃，腹滿硬痛，邪熱無出路，此時逼迫大腸，瀉下臭穢稀水;又如小兒食積性腹瀉、婦女瘀血內阻而出現的崩漏下血者皆屬于真實假虛者，此時若運用補益之藥，則犯了虛虛實實之戒，使邪氣更盛，耗氣傷津，擾亂心神，更可能迫血妄行，肝風內動;使精氣更虛，體質更弱，損傷胃氣，南轅北轍，甚至可能危及生命，危哉險哉，如《醫醫病書》所言:“虛損有應補者，先查有無實證，礙手與否。如有實證礙手，必當先除其實，不然，虛未能補，而實證滋長矣”。

2補之方法不當

中醫學是以整體觀念為主導思想，以辨證論治為診治特點的獨特的醫學理論體系。證，一即證候，是疾病發生發展過程中某一階段某一類型的病理概括，是病機的反映;二即證據，是確定治法和處方遣藥的依據。如果臨床上辨證錯誤，治療上則失去了正確的方向，不但不能取得滿意的治療效果，而且可能會加重病情，造成一些不良反應。例如陰虛火旺者，只要堅持了滋陰降火的治則，無論是選用南北沙參、天冬麥冬或者百合石斛、黃精等滋陰潛陽類中的何種藥，無論是選用大劑量還是小劑量，無論是選用湯劑還是入丸劑，總能達到相應的治療效果，而如果背離了這個治則，那無異于南轅北轍，劑量用得愈大，藥用得愈猛，背離的程度則愈深，所造成的危害則愈大。因此，陰虛者，“壯水之主，以制陽光”，當調之以滋陰之藥，并少佐一些補陽之藥，正所謂“善補陰者，必于陽中求陰，陰得陽升而泉源不竭”;同樣，陽虛者，“益火之源，以消陰翳”，當調之以補陽之藥，并少佐一些滋陰之藥，正所謂“善補陽者，必于陰中求陽，陽得陰助而生化無窮”;氣虛血虛者，亦然。因此，正確的辨證是臨床上確定治法和處方遣藥的關鍵，也是取得療效的靈魂所在。

3補之力度不當

自古就有“中醫不傳之秘在量上，中醫治病的巧處在量上”的說法，因此如果補之力度不當也會出現“虛不受補”的情況。張介賓在《類經》中指出:“蓋以治病之法，藥不及病，則無濟于事，藥過于病，則反傷其正而生他患矣，故當知約制，而進止有度也”［4］。因此，臨床用藥應綜合考慮到患者體質、性別、病情輕重、病程長短、藥物性質、藥物質地以及季節氣候、地域環境等多種因素，從而制定正確的補之力度。

3.1患者體質兒童、老年或體質虛弱者，補益之量可稍大，以免藥不及病;年輕人、中年人或體質壯實者，補益之量可稍小，以免氣有余化火。

3.2患者性別女性用量可比男性用量稍大，尤其是處于月經期、妊娠期或哺乳期、產后期的女性，多虛多勞，耗氣傷津，補益之量可稍大些。

3.3病情輕重病情較重，虛證明顯者，用量宜大，如獨參湯，重用人參;病情較輕，虛證輕微者，用量宜小，一方面以免藥過于病，反傷正氣，另一方面也可避免藥材之浪費。

3.4病程長短病程長，久病者，對正氣的損傷較大，用量宜大;病程短，新病者，對正氣的損傷較小，用量宜小。

3.5藥物性質對于一些品種稀有，價錢貴重，如鹿茸、冬蟲夏草、靈芝等補益之藥，除非是病情確切需要，如獨參湯，否則用量不宜過大，這樣既可達到相應的療效，也可避免藥材之浪費;而一些作用平和，價錢便宜，如山藥、黨參、葛根等補益之藥，用量則可大些。

3.6藥物質地對于一些質地較重的礦物質類、植物的根莖類、動物的貝殼類，如何首烏、茯苓等，用量常須大些;而一些質地較輕的花芯類，如菊花等，用量則須小些。

3.7季節氣候一年間氣候變化的規律一般是春溫、夏熱、秋涼、冬寒，春易傷風、夏易中暑、秋易傷燥、冬易感寒，因此，補益之量亦應隨著季節氣候的規律性變化而出現相應的適應性調節。春易傷風，風氣妄行，善行而數變，為百病之長，易襲陽位，補陽藥可稍增，固護正氣，正氣存內，邪不可干;夏易中暑，暑為陽邪，其性炎熱，易擾亂心神，耗氣傷津，補陽藥應稍減，以免陽氣過盛化火，助熱傷陰，火上加油;秋易傷燥，燥性干澀，易傷津液，燥易傷肺，滋陰藥應稍增，滋養肺陰，清熱生津;冬易感寒，寒為陰邪，易傷陽氣，補陽藥應稍增，固護陽氣;寒性凝滯，使氣血津液凝結阻滯，寒性收引，使筋脈收縮牽引，補氣補血藥應稍增，行氣活血，疏通筋脈。

3.8地域環境我國地域遼闊，其地域特點各不相同?！端貑?#8226;異法方宜論》曰:“北方者，天地所閉藏之域也。其地高陵居，風寒冰冽，其民樂野處而乳食，臟寒生滿病，其治宜灸炳。故灸炳者，亦從北方來。南方者，天地所長養，陽之所盛處也。其地下，水土弱，霧露之所聚也。其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色，其病攣痹，其治宜微針。故九針者，亦從南方來”。因此，北方者，天氣寒冷，北方人腠理致密，補陽藥應稍增，滋陰藥應稍減;南方者，天氣炎熱，南方人腠理疏松，滋陰藥應稍增，補陽藥應稍減。補益之藥“少用壅滯，多用宣通”［5］。因此，補益量大小的確定應善于抓住疾病的主要矛盾，綜合多方面因素辨證施治;“人以天地之氣生”，應做到因時、因地、因人三因制宜;“用藥如用兵”，藥量是方劑的核心所在，靈魂所在，生機所在，藥量不但可以使處方有了君臣佐使的變化，而且可以直接影響臨床療效，因此，臨床上制定補益藥量的時候應綜合考慮到以上因素，才能最大限度發揮藥到病除的作用，同時避免“虛不受補”情況的發生。

由上可知，“虛不受補”主要由三種情況造成:一者補之時機不當，當補不補，真虛者便應千方百計虛則補之，延誤病機，則會使虛者愈虛;不補反補，脾胃濕熱、脾胃虛弱及邪實者不補，否則會使實者愈實;二者補之方法不當，臨床上辨證錯誤，治療上則南轅北轍，既達不到相應的療效還會使病情加重;三者補之力度不當，沒有協調好各方面因素綜合考慮制定劑量，使藥不及病或藥過于病。因此，臨床上為了避免“虛不受補”及類似情況的發生，應在正確的時機下，用正確的方法，調以正確的劑量，從而取得滿意的療效，做成正確的事。中醫學是一門理法方藥齊備的完整的理論體系，四者缺一不可。臨床上對法、方、藥的研究較多，而往往忽視了對理的探究，而造成了一些臨床上的失誤。我們應該好好掌握好中醫學的精髓，領悟它的奧妙，體驗它的精華，明理、析法、處方、遣藥;辨臟腑，析氣血;辨寒熱，析虛實;辨緩急，析主次;綜合考慮，全面分析，在整體觀念的指導下，進行正確的辨證施治，避免“虛不受補”及類似情況的發生，更好地發揮藥到病除的作用，更好地展現中醫學的特色和魅力。

參考文獻

［1］房玉濤，李璐璐，張振鵬．“虛不受補”內涵初探［J］．中國中醫藥信息雜志，2011，18(11):98.

［2］李曉康．淺析吳鞠通論治“虛不受補”［J］．天津中醫藥大學學報，2010，29(4):171-172.

［3］王洪武，王玉興．從《素問•五藏別論》談“虛不受補”［A］．中華中醫藥學會第十二屆全國內經學術研討會學術論文集［C］．2012.

［4］范麗麗，鄧家剛，郝二偉．中藥劑量與功效相關性研究進展［J］．中國中醫藥信息雜志，2010，17(10):104-106.

［5］丁元慶．略論補益藥之通瀉作用及其機理［J］．山東中醫學院學報，1996，20(6):364-366.

作者：李智煜 單位：廣東廣州中醫藥大學第一臨床醫學院