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【摘要】目的：總結累及膈肌的位于第二肝門處肝腫瘤手術切除經驗體會。方法：對遼寧省腫瘤醫院2012年1月至2017年2月實施的6例累及膈肌的第二肝門肝腫瘤臨床資料和手術方法進行分析、總結。結果：全部病例均取得滿意的手術切除和成功的術中止血，手術切除率為100％；術后出現膈下感染1例，胸腔積液3例，經穿刺治療后痊愈；圍手術期死亡率為0。結論：完善的手術前精準評估和科學的手術設計，依賴于手術中的精準操作可以達到對于累及膈肌的第二肝門部腫瘤的安全、整塊切除。

【關鍵詞】第二肝門部腫瘤；累及膈肌；精準肝切除

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，癌癥死亡率在中國排名第四［1］。近些年，對于肝癌的治療手段多種多樣，但仍以手術根治為首選治療原則［2］。第二肝門位于肝臟頂部，是肝臟流出道匯集區域，與膈肌關系緊密，此處腫瘤侵及膈肌后，導致第二肝門處融合成團，使得手術的困難和風險劇增，因而此區域的手術被視為肝臟手術的“特殊部位”［3］。此部位根治率大為降低，成為目前肝臟手術的難點之一。近年，精準肝切除技術為解決這一臨床難題提供了技術平臺［4］。本文結合6例臨床手術經驗，總結累及膈肌的第二肝門部腫瘤精準肝切除手術體會。

1資料與方法

1．1臨床資料

收集2012年1月至2017年2月，遼寧省腫瘤醫院實施的累及膈肌的第二肝門部腫瘤手術病例6例，男4例、女2例；年齡為56～68歲，平均年齡62歲；其中原發性肝細胞癌4例、轉移性肝癌1例、膽管細胞性肝癌1例；Child分級均為A級；ICG：R15＜10％；腫瘤直徑5～15cm，平均7cm；手術前增強CT以及增強MRI檢查腫瘤位于Ⅱ、ⅣA、Ⅻ、Ⅷ段區域，均侵及膈肌。

1．2手術前肝臟三維可視化評估

肝臟三維重建操作流程是：提取DICOM格式增強期、門脈期、延遲期及平掃期CT數據→斷層圖像預處理（插值和濾波）→讀取CT斷層數字（灰度）圖像序列→肝臟三維立體顯示→進行圖層切割（肝臟、門靜脈、肝靜脈、膽管及腫瘤三維立體操作）、殘余肝臟體積測算等具體操作。將病人CT增強薄層掃描的DICOM格式光盤數據以RAW類型數據保存，轉換成BMP格式的圖片形式導入肝臟三維重建軟件IQQA－Liver（美國EDDA公司），該系統可以自動進行CT值的讀取，在進行圖像與處理后，根據圖像灰度自動轉換成CT斷層數據，在自動提取相關的肝臟實質、腫瘤、肝周以及肝內的門靜脈系統和肝靜脈系統影像數字信息后，在三維空間內形成肝周以及肝內管道系統、肝臟實質以及腫瘤的立體結構和相互解剖關系。在具體操作中需要2名以上具有肝臟手術經驗的肝臟外科醫師，依據二維薄層增強肝臟CT圖像，進行肝臟靜脈、門脈、動脈以及腫瘤邊緣的手工勾畫，同時要注意，需要對重建的圖形，在相應的二維CT圖像上進行逐層修飾、校驗、修改涂擦等操作。為了使三維肝臟重建后更加準確的接近實際情況，在二維CT影像圖片上逐層以手工勾畫肝臟管道，保證三維重建后的精準。同時在三維重建的同時應該注意肝臟周圍管道系統的信息提取，準確重建出第二肝門的解剖結構以及肝后下腔靜脈特別是肝短靜脈的走形和解剖。在此基礎上可以生成在三位平面上的肝臟立體影像的旋轉模型，以便多角度、多方位的了解肝臟內管道系統的解剖結構、肝門區管道系統的走形以及腫瘤與肝臟重要管道系統的空間解剖關系。同時，軟件可以以AVI視頻格式自動生成三維重建數據并加以保存（圖1）。

1．3手術方法

全麻后，病人仰臥位，取上腹部反“L”或倒“T”切口，游離肝周韌帶。在肝臟右側游離右側腎上腺后到達下腔靜脈，逐步離斷并結扎肝短靜脈，充分暴露肝下下腔靜脈后，在左腎靜脈水平以上分離出下腔靜脈，預置阻斷帶。沿著肝后下腔靜脈右緣向頭側分離，達到腔靜脈韌帶（Makuuchi＇sligament），切斷結扎該韌帶，暴露出肝右靜脈匯入下腔靜脈處右側緣。轉而在肝臟左側分離，將左外葉向右側翻折，切斷肝胃韌帶，結扎切斷靜脈韌帶，直到Spigels葉頂部腹膜反折處。再分離切斷Spigels葉與腔靜脈之間的肝短靜脈，在肝后下腔靜脈前方向右側小心鈍性分離，達到肝右靜脈匯入下腔靜脈處右側，必要時可以進行第二肝門阻斷。以Pringle法阻斷第術中彩超探查明確腫瘤在肝臟的切除范圍以及肝臟左、中、右靜脈在第二肝門的位置。以Cusa刀小心分割肝組織，細小管道給予0號絲線結扎，靜脈裂口給予6－0血管縫合線縫合。當腫瘤由肝臟上離斷后，向病人腳側輕柔下壓肝臟，顯露膈肌處病變。切開膈肌，進入胸腔，沿腫瘤1cm距離，切除膈肌，完整移除標本。縫合膈肌，肝斷面仔細止血后，留置引流（圖4）。

2結果

全部病例均取得滿意的手術切除和成功的術中止血，手術切除率為100％；手術時間為240～300min，平均283min；術中失血為300～1000ml，平均500ml；術后出現膈下感染1例（16．67％），胸腔積液3例（50．00％），經穿刺治療后痊愈；圍手術期死亡率為0。

3討論

肝癌根治性手術的關鍵是要求腫瘤的完整切除，可控性的術中出血［5］。第二肝門處腫瘤容易侵犯膈肌以及腔靜脈和肝臟主要靜脈分支，手術野暴露比較困難，極易造成無法控制的大出血，導致手術失敗，另外強行切除，不易完整切除腫瘤，導致腫瘤殘留以及腫瘤種植，降低手術根治程度，造成腫瘤的種植和轉移，屬于高難度的肝臟手術［6－8］。近年來，精準肝切除理論和實踐的進步為解決這一難題提供了技術平臺［9］。實踐中我們的經驗如下。

3．1肝臟三維可視化技術的應用

目前三維可視化技術已應用于乳腺癌［9］、腎癌［10］及肝癌［11］等諸多領域。三維數字化計算機輔助手術規劃系統可以精確的分映出立體的肝臟內病灶的大小、形狀以及其與周圍組織的細微關系，這一技術通過肝臟的可視化，使得過去需要在醫生頭腦中進行想象的模糊圖像變為直觀的、清楚的、立體的可視圖像。在此基礎上還可以進行任意角度的旋轉以便清楚顯示出各個肝段的具體解剖結構和其中的管道系統的真實走行，從而進一步清楚、精準的顯示出肝臟病灶的位置以及與周圍重要管道的具體關系，在提高了肝臟疾病診斷的準確性和可靠性的同時，還提供了手術入路的選擇，為肝臟外科醫師提供了手術設計和優化手術入路的準確、客觀的依據。目前，在精準肝臟外科領域，手術前對于肝臟的3D評估將可能成為手術前常規準備之一［12，13］。在我們的工作中，通過這一技術，在手術前充分顯示出第二肝門部腫瘤與肝上下腔靜脈、肝右、中、左靜脈的細微關系，為手術設計提供了堅實的依據，確保手術成功。

3．2手術技巧的應用

累及膈肌的第二肝門部腫瘤手術的難點是控制手術中的出血和腫瘤的整塊切除，克服這一難點的手術核心技術是第二肝門的解剖和處理［14］。暴露解剖第二肝門需要“由下而上”進行，具體操作是，在充分進行肝周韌帶離斷后，由右側解剖切斷肝短靜脈，顯露肝后下腔靜脈右側緣，一般在接近肝臟下緣處有一支肝短靜脈，切斷后可以比較充分地暴露出肝下下腔靜脈，進行分離，在左腎靜脈上緣進行肝下下腔靜脈阻斷預置。處理肝短靜脈時，我們的體會是以鈍性和銳性小心游離相結合，靠近肝臟端以0號絲線結扎，靠近腔靜脈端以4－0血管縫合線縫合，以免撕脫造成大出血。在肝臟右側分離Makuuchi＇s韌帶時注意有小血管通過，常規給予結扎后切斷，避免出血。再將肝臟左外葉向右側翻轉，靠近肝臟處，由近第一肝門分離靜脈韌帶，注意此結構內有血管通過，應該小心結扎，將此韌帶分離至Spigels葉頂點處，切開此處的腹膜反折，可以找到肝左靜脈與下腔靜脈的間隙，由此向右側進行鈍性分離可以進行第二肝門阻斷預置。此處操作需要小心輕柔，否則容易造成肝左靜脈的撕裂，出血。由于腫瘤侵及膈肌，融合成團，不易解剖顯露出靜脈窩，所以進行肝靜脈的分別阻斷不易成功，我們的經驗是進行整個第二肝門的阻斷預置。肝周解剖成功后，Pringle法阻斷第一肝門，超聲進一步明確在第二肝門處肝內肝靜脈位置，應用Cusa刀，離斷肝臟，一般需要肝門阻斷2～3次，每次時間為15分鐘，即可完成肝臟切除，注意肝內細小管道的精準處理和肝內靜脈裂口的精確縫合。當腫瘤由肝臟離斷后，手術野相對比較開闊，此時切開膈肌，暴露胸腔，由于腫瘤侵及膈肌，在胸腔內會有一些粘連束帶，進行分離即可。在切除膈肌過程中需要保護，注意勿使血液流入胸腔，同時視情況切除部分心包，但是不要傷及心臟。通過臨床實踐，我們體會到完善的手術前精準評估和科學的手術設計，依賴于手術中的精準操作可以達到對于累及膈肌的第二肝門部腫瘤的安全、整塊切除。但是，由于該區域內腫瘤緊貼大血管，只能采用不規則的擴大的肝切除，甚至只能緊靠血管將腫瘤“剝除”，因而防止腫瘤復發的后續綜合性治療有待進一步研究。

作者：李文心 馬作紅 王開宇 馮照強 傅熙博 華向東 單位：中國醫科大學腫瘤醫院