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摘要：目的探討胸膜外孤立性纖維性腫瘤（solitaryfibroustumor，SFT）的臨床病理學特征、鑒別診斷、治療及預后。方法收集5例EPSFT的臨床病理資料，并復習相關文獻。結果男1例，女4例，平均發病年齡（45.8±9.2）歲。3例為經典型SFT，1例脂肪瘤樣型SFT，1例MSFT。腫瘤界清有包膜，灰白色，質地軟韌不一。鏡檢瘤細胞呈短梭形或卵圓形，胞界不清，染色質勻細，核分裂象多少不等。瘤組織呈疏密不一，呈血管外皮瘤樣及無結構無模式性生長等多種生長方式。間質膠原纖維多少不等。脂肪瘤樣型SFT中可見成熟脂肪組織，與梭形瘤細胞隨意摻雜。惡性SFT由經典型SFT及肉瘤性成分混合，后者呈低級別纖維肉瘤、多形性未分化肉瘤改變。5例SFT均顯示瘤細胞STAT6彌漫陽性，Vim、CD99、Bcl-2不同程度陽性，CD34陽性者4例，陰性1例。經典型和脂肪瘤樣型SFT中，Ki67增殖指數為10%以下，MSFT在50%以上。結論EPSFT是一種纖維母細胞/肌纖維母細胞起源的間葉性腫瘤，生物學行為難以預料。該腫瘤組織形態多樣，結合免疫組化可確診。要與多種梭形細胞軟組織腫瘤和瘤樣病變鑒別。

關鍵詞：孤立性纖維性腫瘤；胸膜外；復發；惡性；免疫組化；鑒別診斷；治療；預后

孤立性纖維性腫瘤（SFT）是一種好發于胸膜的纖維細胞間葉源性腫瘤[1]，成年人好發，大多為良性，惡性SFT罕見報道[2-5]，該腫瘤與多種軟組織腫瘤及瘤樣病變形態學上有重疊及交叉，易發生誤診或低診斷。既往SFT/血管外皮瘤（HPC）被認為是同一腫瘤。2013版WHO軟組織腫瘤分類僅保留SFT這一術語。胸膜外SFT可發生于人體漿膜外多個解剖部位，如頭頸部、四肢、縱膈、眼眶、腮腺、肺、甲狀腺、骨和皮膚等。現報道5例SFT，并復習相關文獻，以提高其診治水平。

1資料與方法

1.1臨床資料

所選病例均為2015年3月至2018年1月長沙市中心醫院的住院病例。其中男1例，女4例，發病年齡34～58歲，平均發病年齡（45.8±9.2）歲。其中右側胸壁2例，左眼眶1例，頸椎椎管內1例，右側膝前1例。經典型SFT3例，脂肪瘤樣型SFT1例，惡性SFT1例，見表1。

1.2方法

標本經10%中性福爾馬林固定，常規石蠟包埋、切片，HE染色及免疫組化SP法染色。一抗及SP試劑盒均購自丹麥DAKO公司。實驗步驟按照試劑說明書進行。診斷標準參照2013WHO軟組織腫瘤分類。所有切片均經兩位高級職稱病理醫師分別閱片診斷。例5，借原單位HE切片及蠟塊會診，并補充免疫組化標記。

2結果

2.1眼觀

病例1～4，腫瘤最大徑1.0～2.0cm，界清有包膜，切面呈灰白色或黃白色，質地軟韌不一。病例5，右側膝前復發性腫物，5.0cm×4.0cm×2.5cm大小，表面光滑，呈分葉狀，切面灰白灰褐色，質軟至中等，魚肉狀。

2.2鏡檢

5例SFT低倍觀：腫瘤界清有包膜，富于細胞區及少細胞區交替分布，間質富于鹿角分枝狀血管（圖1）。高倍觀瘤細胞纖維母/肌纖維母細胞樣，胞界欠清，核卵圓形或短梭形，空泡狀，染色質細膩，核仁不明顯，核分裂象多少不一。瘤組織呈條索狀，編織狀、血管外皮瘤樣及雜亂狀無模式性生長。間質膠原纖維多少不等。其中例1、2局部間質黏液樣變；例2黏液樣區少細胞，呈結節狀，并可見20%的脂肪瘤樣成分，成熟脂肪細胞與梭形瘤細胞隨意摻雜。例2、4腫瘤間質內肥大細胞散在分布，并于血管周圍間質富集。例5，膝關節復發性MSFT：由經典型SFT和肉瘤樣區組成，兩者逐漸移行（圖2）。高倍鏡下，經典型SFT區改變大致同前，并見腫瘤呈分葉結節狀、微囊網狀、囊性變，多灶出血。肉瘤區域瘤細胞高密度，多形性和異型性顯著，胞核染色深淺不一，染色質粗顆粒，可見多核瘤細胞及瘤巨細胞，核分裂象10個/10HPF以上，最高10個/HPF，并見病理性核分裂象（圖3），呈低級別纖維肉瘤、多形性未分化肉瘤改變。腫瘤侵犯包膜外脂肪組織。未見腫瘤壞死及鈣化。會診患者腫瘤初發時原單位HE切片，見經典型SFT改變（圖4），瘤細胞密度低，異型性小，間質富于膠原纖維。1年后復發時腫瘤進展為SFT。

2.3免疫組化

5例腫瘤細胞Vimentin、Bcl-2和STAT-6均呈彌漫陽性（圖5、6），CD99陽性4例，CD34彌漫陽性3例（圖7），例2少細胞的黏液樣結節區瘤細胞呈強陽性，且瘤細胞豐富區及脂肪瘤區為陰性，例5梭形瘤細胞CD34陰性表達。僅1例部分瘤細胞SMA陽性；例1～4Ki67增殖指數2%～6%，例5為50%～70%（圖8）；余抗體CK、EMA、S100、Desmin、CD117、CD56、CD31、P63、P53、PR、β-Catenin、HMB45、ALK、TFE3、CD68均陰性。

2.4病理診斷

例1、3、4為經典型SFT；例2為脂肪瘤樣型SFT；例5為復發性SFT惡變，即MSFT。

2.5隨訪

所有病例經電話聯系獲得隨訪。隨訪時間12～36m，均未行放化療，例1～3均無復發及轉移。例4確診后24m時死亡，死于肺心病。例5確診后1年復查右側膝關節腫瘤再次復發。原手術切口處皮膚出現半球形隆起質硬結節，呈灰白色，皮紋消失。

3討論

SFT最初于1931年由Klemperer和Rabin定義為胸膜起源的一種腫瘤[6]。其同義語有局限性間皮瘤，孤立性纖維性間皮瘤等。后經免疫組化和電鏡發現其不具有間皮細胞特征，而是一種間葉性腫瘤。2002年WHO分類中，HPC與SFT一起放在纖維母/肌纖維母細胞性腫瘤內敘述。2013版WHO分類將SFT歸入中間性（偶有轉移性）腫瘤[1]，并刪除了HPC這一診斷名稱，認為它更多地代表了一種排列結構。目前認為SFT是一種好發于胸膜的纖維母細胞性腫瘤，瘤細胞具有CD34+樹突細胞分化，遺傳學顯示12q重排，形成NAB2-STAT6融合基因[7]。

3.1臨床特點

SFT多為偶然發現無痛性周界清晰的腫塊。瘤體較大者可有局部壓迫癥狀或低血糖、杵狀指及肥大性骨關節病等副腫瘤綜合征。發病年齡19～85歲不等，高峰在40～60歲之間，女性略多見。好發于胸膜，有蒂或無蒂。SFT常見于頭頸部、上呼吸道、縱膈、盆腹腔、腹膜后和周圍軟組織。本腫瘤大多數為良性，也有少數MSFT被報道[2-5]。3.2組織病理學特征SFT可分為經典型和非典型性/惡性兩種組織類型。經典型SFT由富細胞區與少細胞區交替分布，富細胞區瘤細胞呈短梭形或卵圓形，胞界不清，核染色質細膩，少細胞區梭形纖維細胞樣，異型性小，核分裂少。瘤組織呈無結構或無模式性生長（patternlesspattern），或雜亂狀、席紋狀、條束狀、魚骨樣、血管外皮瘤樣、柵欄狀、波浪狀、分葉狀排列。另一形態特征為瘤細胞間含粗細不一、形狀各異的膠原纖維，可呈瘢痕疙瘩樣或放射狀石棉樣。瘤內血管豐富，多為薄壁鹿角分枝狀，血管壁膠原變性常見。常見間質玻變或黏液樣變性。文獻還有巨細胞型（以往稱為巨細胞血管纖維瘤）和脂肪瘤樣型SFT的報道，罕見有上皮樣[2]。MSFT有兩種表現形式：多數腫瘤開始發生即為惡性，另一罕見情況為經典型黏液樣型及囊腫型SFT伴高級別肉瘤樣轉化[8]。MSFT應符合以下標準：細胞密度增加，異型性明顯，核分裂象增多，常＞4/10HPF，形態上類似纖維肉瘤和多形性未分化肉瘤，常繼發出血壞死[1，9]，并且腫瘤最大徑常在10cm以上。也有去分化SFT的報道，除了良性SFT成分外，腫瘤內還含有高度惡性肉瘤區域（圓形上皮樣或梭形瘤細胞），伴有骨肉瘤或橫紋肌肉瘤樣異源性成分目前有3例報道[4，10-11]。四肢軟組織成脂性MSFT僅有1例報道[3]。本組5例SFT中經典型3例，脂肪瘤樣型1例，例5符合經典型SFT伴高級別肉瘤樣轉化，即惡性SFT，該腫瘤初發時被誤診為腱鞘囊腫。會診原單位切片，發現初發腫瘤包膜完整，最大徑9cm，實性并無囊腫形成，醫生僅取材2塊，分析誤診原因主要為取材不足，不符合軟組織腫瘤取材規范，診斷醫師經驗有限。

3.3免疫組化及分子病理學SFT中80%～90%的病例表達

CD34，其他陽性標志物有CD99（70%）、Bcl-2（30%）、EMA（30%）以及肌動蛋白（20%）等[12]，Vim恒定陽性。CD34和bcl2同時陽性是支持SFT最重要的免疫表型特征。惡性和去分化SFT中CD34陽性率有所下降（83%）[13-14]。NAB2-STAT6融合基因改變對SFT的診斷高度特異。可用免疫組化檢測STAT6替代上述融合基因檢測，90%以上病例顯示瘤細胞核強陽性[13]。新近發現干細胞標記ALDH1能作為確診SFT有用的工具[15]，并認為聯合ALDH1和STAT6檢測優于CD34在SFT中的診斷價值。本組所有病例瘤細胞Vimentin、Bcl-2和STAT-6均呈彌漫陽性，4例CD99陽性，3例CD34彌漫陽性，例2少細胞的黏液樣結節區瘤細胞，同時顯示CD34與CD99強陽性，而細胞豐富區及脂肪瘤區為陰性，例5梭形瘤細胞CD34陰性表達，結合形態學特征及Ki67高表達，符合CD34陰性MSFT。

3.4鑒別診斷

SFT有多種組織學類型，要與梭形細胞瘤樣病變及多種軟組織腫瘤鑒別：①腱鞘囊腫與囊腫型SFT。前者常位于膝關節后方腘窩處，又稱腘窩囊腫，單房或多房，直徑多為1～3cm，有彈性，包膜完整，囊腫內壁光滑，內含膠凍狀粘液，囊壁有纖維結締組織構成，可見少量慢性炎細胞浸潤，纖維細胞無異型可鑒別。后者由腫瘤繼發囊性變，囊壁成分具有典型SFT組織學和免疫表型特征可以鑒別。②MPNST。多與神經相連，梭形肉瘤細胞呈逗點狀或S形，胞質纖細絲狀，間質黏液變，缺乏玻變的膠原纖維及鹿角分枝狀血管，且瘤細胞表達S-100、SOX10等神經標記。SFT具有血管外皮瘤樣結構，瘤細胞顯示CD34、STAT6為陽性，且S100陰性可鑒別。③滑膜肉瘤。腫瘤存在特征性SYT-SSX融合基因改變。瘤細胞雙相表達EMA、CK、Vim等，可表達Bcl-2，但STAT6陰性不同于SFT。④纖維肉瘤。梭形纖維母細胞高核漿比，核深染，染色質粗，青魚骨樣或人字形排列，不表達CD34、STAT6等標記可資鑒別。⑤多形性未分化肉瘤。富于梭形瘤細胞、組織細胞和黃瘤細胞，還可見多核瘤巨細胞，缺乏SFT瘤細胞密集區與疏松區交替分布及血管外皮瘤樣結構。⑥DFSP。位置表淺，常累及真皮，腫瘤呈半球形結節狀突起于皮膚，單形性梭形細胞形成storiform結構，罕見組織細胞，較廣泛侵犯皮下脂肪組織呈棋盤樣結構。SFT多發生于深部軟組織，邊界清晰或有包膜，腫瘤細胞表達STAT6等可助鑒別。

3.5治療及預后

SFT的治療以外科切除為主，并輔以放療或化療。腫瘤完整切除和保證切緣陰性是關鍵。總體上，SFT是一種緩慢生長預后較好的腫瘤，但其形態復雜多變，同一腫瘤可同時出現良性、交界性和惡性成分，因此，其形態學并不能完全預示預后，推薦外科廣泛切除后長期隨訪。外科陽性切緣、組織學出現惡性成分及腫瘤直徑在10cm以上視為危險因素，臨床結局更差[7]。有研究顯示，腫瘤細胞高表達bFGF、Ki-67、P53、P16、PR、β-Catenin提示預后差[16-17]。CD34表達與腫瘤分化有關，在明顯間變的區域其陽性率往往下降或缺失，且與ki-67高表達分布特點正好相反，提示CD34陰性MSFT預后更差。綜上，胸膜外SFT是一種異質性腫瘤，其生物學行為難以預料。熟悉腫瘤組織形態學特征，結合免疫組化特別是CD34、STAT6標記可確診。必要時加做NAB2-STAT6融合基因檢測，申請專家會診可避免誤診。

參考文獻

[7]王堅,朱雄增.軟組織腫瘤病理學[M].北京:人民衛生出版社,2017:318-330.

[16]黃海建,曲利娟,鄭智勇,等.惡性孤立性纖維性腫瘤4例臨床病理分析[J].臨床與實驗病理學雜志,2010,26(6):724-727.

[17]王奇,范欽和,彭韜,等.孤立性纖維性腫瘤中β-Catenin的表達極其臨床意義[J].臨床與實驗病理學雜志,2008,24(3):330-333.

作者：王志敢 張娜 謝晉予 劉暢 單位：長沙市中心醫院病理科