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作者：王麗麗朱勝君張金虎單位：河北省中醫(yī)藥研究院康復(fù)科

黃褐斑是一種常見(jiàn)的面部色素代謝障礙性皮膚疾病，大多表現(xiàn)為對(duì)稱性色素沉著，多發(fā)于女性，其病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確。一般認(rèn)為黃褐斑的發(fā)病與紫外線照射、內(nèi)分泌失調(diào)、物理化學(xué)因素、藥物因素、炎癥性因素、營(yíng)養(yǎng)性因素、遺傳因素等有關(guān)。黃褐斑屬中醫(yī)學(xué)“黧黑斑”和“面塵”范疇，目前西醫(yī)仍沒(méi)有治療黃褐斑的特效藥物，外用藥物及光療雖然能取得一定效果，但不能解決根本問(wèn)題，色素反彈現(xiàn)象非常嚴(yán)重。近年來(lái)濁毒學(xué)說(shuō)已被逐漸應(yīng)用于疑難病的治療，文獻(xiàn)中尚未見(jiàn)到從濁毒理論論治黃褐斑的報(bào)道，本文淺談濁毒理論與黃褐斑的相關(guān)性，期望尋找中醫(yī)藥治療黃褐斑的新思路。

1中醫(yī)對(duì)濁毒的認(rèn)識(shí)

濁，與清相對(duì)而言，《素問(wèn)•陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅;清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟;清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑。”指出了濁既指與功能相對(duì)的水谷精微，又指排泄的污濁之物。張仲景在《金匱要略•臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中指出:“清邪居上，濁邪居下。”提出濁為邪氣，濁與濕相同。清•石壽堂《醫(yī)原•濕氣論》明確提出濕為濁邪。結(jié)合臨床觀察，濁有廣義與狹義之分，狹義之濁邪指水液代謝障礙的產(chǎn)物，濕聚成濁，濕為濁之源，濁為濕邪之甚。廣義的濁泛指體內(nèi)一切穢濁當(dāng)除之物，如氣濁、血濁、痰濁等。“毒”也有廣義和狹義之分。廣義的毒:“物之能害人者皆謂之毒”。廣義的“毒”即“邪”。狹義的“毒”指內(nèi)生毒邪，系臟腑功能和氣血運(yùn)行失常，使體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出，蘊(yùn)積體內(nèi)過(guò)多，以致邪氣亢盛，敗壞形體而轉(zhuǎn)化為毒。它既指病因，又指病機(jī)，我們所說(shuō)的毒，常指狹義之毒。現(xiàn)代社會(huì)，毒邪多由熱生，熱為毒之漸，毒為熱之極。所謂濁毒，指能對(duì)人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽(yáng)造成嚴(yán)重?fù)p害的致病因素，也是由多種原因?qū)е屡K腑功能紊亂，氣血運(yùn)行失常，機(jī)體代謝產(chǎn)物化生的具有纏綿難愈、深重難治特點(diǎn)的病理產(chǎn)物。體內(nèi)痰、瘀、水、血、氣久郁不解，均可化濁，濁聚成毒，而成濁毒。臨床以濁蘊(yùn)久聚成毒形成的濁毒為多見(jiàn)。濁毒為病，多易結(jié)滯脈絡(luò)，阻塞氣機(jī)，纏綿耗氣，膠著不去;濁毒傷人，性烈善變，傷及營(yíng)衛(wèi)，損害氣血。濁毒致病特點(diǎn):第一，濁毒性熱、質(zhì)濁，熱可耗血傷氣傷陰，濁可阻滯經(jīng)絡(luò)氣機(jī);第二，濁毒為患，其病勢(shì)必纏綿，病程較長(zhǎng)，較多變證，預(yù)后常不佳;第三，濁毒為患，多可先侵及脾胃，進(jìn)而濁毒之邪可以累及它臟;第四，濁毒為患，濁毒之邪可隨氣之升降而達(dá)全身，內(nèi)而可臟腑、經(jīng)絡(luò)，外可達(dá)四肢、肌腠，濁毒為病，既可損耗氣血，又可損陰傷陽(yáng);導(dǎo)致疾病種類多變，表現(xiàn)復(fù)雜，常為疑難之癥。第五，濁毒為患的癥候特點(diǎn):若濁毒郁蒸頭面，可見(jiàn)面垢晦濁黯滯，常有大便粘膩、排便不爽等，小便黃，舌苔以黃膩苔多見(jiàn)，從脈象上觀察多見(jiàn)弦滑或弦數(shù)。治療濁毒證一般有清熱解毒、利濕化濁、化濁解毒、活血化瘀等治療方法，使體內(nèi)濁毒病理產(chǎn)物例如熱毒、瘀血、濕濁化解，恢復(fù)氣血津液的正常生理功能。

2黃褐斑從濁毒論治的依據(jù)

《諸病源侯論•面黑皯侯》中記載有:“面黑皯者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風(fēng)邪，皆令氣血不調(diào)，致生黑皯，五臟六腑十二經(jīng)血，皆上于面。夫血之行，俱榮表里，人或痰飲漬臟，或腠理受風(fēng)，致氣血不和，或澀或濁，不能榮于皮膚，故變生黑皯，若皮膚受風(fēng)，外治則瘥，臟腑有飲，內(nèi)療方愈也。”指出氣血失調(diào)，濁邪內(nèi)生，是病理環(huán)節(jié)。《外科正宗》指出:“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉。以致火燥結(jié)成斑黑，色枯不澤。”指出火邪為患，說(shuō)明黃褐斑的病性偏于熱，熱邪與濁邪膠著，符合濁毒性熱質(zhì)濁，耗氣傷陰血的致病特點(diǎn)，濁邪熱毒傷及營(yíng)衛(wèi)氣血，而導(dǎo)致顏面失養(yǎng)，無(wú)華晦暗。中醫(yī)認(rèn)為黃褐斑的發(fā)生與肝脾腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。病因多由七情內(nèi)傷、飲食勞倦、風(fēng)邪外客等導(dǎo)致。首先，肝主疏泄，若情志不暢，肝氣郁結(jié)，痰瘀內(nèi)生，阻礙氣血，致氣血不能上榮于面，顏面失養(yǎng)。脾失健運(yùn)，不能升清降濁，痰濕內(nèi)阻中焦，晦濁之氣循經(jīng)絡(luò)而上熏于面，蘊(yùn)結(jié)肌膚均可釀成褐斑。腎水虧虛，肝陰失養(yǎng)，陰不斂陽(yáng)，則肝火旺盛，熱邪內(nèi)生，煎熬津液陰血，熱凝血瘀，煉液為痰。因此，肝脾腎功能失調(diào)，導(dǎo)致瘀血痰濁內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不能上榮頭面，面部失養(yǎng)是病機(jī)關(guān)鍵。總之，黃褐斑病位在肝脾腎三臟，病理產(chǎn)物為瘀血以及痰濁。因此，我們認(rèn)為黃褐斑病機(jī)為肝脾腎三臟功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物，積滯日久而為濁毒，作為新的致病因素，阻礙經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，面部肌膚失養(yǎng)，濁毒郁蒸頭面，而見(jiàn)面垢晦濁黯滯，形成黃褐斑。因此黃褐斑從機(jī)理上符合濁毒為臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致，又反過(guò)來(lái)做為新的致病因素?fù)p傷臟腑及經(jīng)絡(luò)氣血的這一特點(diǎn)。從黃褐斑病程來(lái)看，兼具濁毒致病特點(diǎn)即病程漫長(zhǎng)，疾病纏綿反復(fù)，不易痊愈。濁邪為體內(nèi)病理產(chǎn)物，濁邪蘊(yùn)積體內(nèi)，結(jié)滯脈絡(luò)，阻塞氣機(jī)，纏綿耗氣，膠著不去而釀毒邪，因此它既是諸多治病因素導(dǎo)致的一種病理產(chǎn)物，同時(shí)又是一種病因?qū)е录膊〖又胤磸?fù)。因此黃褐斑發(fā)病緩慢，而治療見(jiàn)效慢，療程較長(zhǎng)，病情纏綿，容易復(fù)發(fā)。從黃褐斑患者的臨床證候來(lái)看，患者多數(shù)有舌苔黃膩，脈滑，大便粘滯不爽，多為濁毒癥候。且濁毒致病，常有面垢晦濁黯滯，也符合黃褐斑臨床特點(diǎn)。

3從濁毒學(xué)說(shuō)論治黃褐斑

傳統(tǒng)在黃褐斑治療上多分為肝腎陰虛、腎陽(yáng)虛證、肝氣郁結(jié)、脾虛濕蘊(yùn)等，但據(jù)我們臨床觀察，以傳統(tǒng)分型辨證論治，雖可以取得療效，但是存在療效局限、見(jiàn)效緩慢、不易根除、容易復(fù)發(fā)等問(wèn)題，考慮到疏肝、健脾、養(yǎng)陰補(bǔ)腎等治法在病機(jī)環(huán)節(jié)中，只是解決了相關(guān)臟腑的功能失調(diào)，對(duì)于病理產(chǎn)物“濁毒”沒(méi)有針對(duì)性的治療，因此在常規(guī)治法中，注重化濁解毒，加入芳香化濁、利濕瀉濁、清熱解毒藥物，既能清除病理產(chǎn)物，阻斷發(fā)病過(guò)程，又能避免病理產(chǎn)物做為新的病因，導(dǎo)致疾病纏綿反復(fù)，從而增強(qiáng)療效，加速痊愈。對(duì)濁邪的治療有兩個(gè)途徑:一為芳香化濁，砂仁、紫豆蔻、藿香、佩蘭之屬，芳香溫化之品能悅脾醒脾助運(yùn)，使?jié)駶醿?nèi)消。濁為陰邪，“非溫不化”。二為淡滲利濕，茯苓、澤瀉、薏苡仁之屬。治療毒邪熱邪，常選用夏枯草、梔子、連翹、白花蛇舌草、黃芩等。

4典型病例:

劉某，女性，39歲，2010年8月17日初診。兩側(cè)面頰部褐色斑2年，2年前因工作勞累情志不暢等，逐漸出現(xiàn)面頰部褐色斑點(diǎn)，逐漸加重，區(qū)域擴(kuò)大，時(shí)有口干口苦，急躁易怒，大便粘膩，食后胃脘脹滿，痛經(jīng)嚴(yán)重，飲食尚可，睡眠欠佳。查體:兩側(cè)面頰可見(jiàn)3cm×4cm大小深褐色斑，分布不均勻，舌質(zhì)黯，舌苔厚膩，脈弦滑數(shù);證屬肝郁脾虛，濁毒瘀阻;治擬疏肝和胃，理氣化瘀，化濁解毒。處方:丹皮15g，梔子15g，柴胡10g，郁金15g，白術(shù)15g，云苓15g，當(dāng)歸15g，白僵蠶15g，薏苡仁30g，茵陳15g，連翹10g，桃仁10g，紅花10g，砂仁6g(后下)，夏枯草10g。水煎2次取汁300ml分早晚2次口服，日1劑。服藥2周后復(fù)診，黃褐斑區(qū)域顏色變淺，范圍縮小，口干苦及急躁均好轉(zhuǎn)，痛經(jīng)減輕，飲食睡眠二便尚可。在原方基礎(chǔ)上加減，共治療2個(gè)月，黃褐斑基本痊愈，隨訪至今，尚未復(fù)發(fā)。