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摘要：低蛋白飲食是慢性腎衰竭患者的飲食原則之一，但是攝入蛋白質過少會導致營養素攝取不足，而營養不良直接影響到患者病情預后以及生活質量，因此慢性腎衰竭患者的營養研究越來越受到國內外學者的重視，而中醫藥在改善慢性腎功能衰竭患者的營養狀況方面有獨特優勢。筆者將從腎衰竭病人營養不良的原因和機理入手，具體闡述各種中藥配方改善慢性腎衰竭病人營養狀況的機制。

關鍵詞：慢性腎衰竭；中藥；營養；療效

引言

營養不良是慢性腎衰竭患者普遍存在的問題，也是影響患者病情預后及生活質量的重要因素。西醫治療花費較高且療效有限。因此本文基于對慢性腎衰竭病人營養不良的原因和機理分析，從中藥學的角度綜述改善慢性腎衰竭病人營養狀況的配方。

1慢性腎衰竭病人營養不良的原因

1.1腹膜透析技術操作不當引起的并發癥

腹膜透析操作簡單，無需特殊設備，易于家庭開展，且對患者血液動力學影響小，尤其有利于保護殘存腎功能，同時隨著近年來腹膜透析技術、管道連接系統的改進，新型腹膜透析液以及腹膜透析機的廣泛應用，越來越多的終末期腎臟病患者選擇將其作為疾病的替代療法，然而，營養不良作為腹膜透析的一個并發癥也變得日益突出，如何改善腹膜透析患者營養不良狀態、提高生存質量，是目前國內外研究腹膜透析的學者們關注的熱點[1]。

1.2甲狀旁腺激素和生長激素分泌紊亂

慢性腎衰竭患者的營養狀況可能直接影響甲狀旁腺激素的過度分泌[2-4]，如果血液透析患者繼發了甲狀旁腺亢進，將其甲狀旁腺切除后，患者的血紅蛋白、血漿促紅細胞生成素水平均升高，白蛋白總蛋白水平也明顯增加。國外學者對腎性甲狀旁腺功能亢進患者進行了嚴密的觀察，發現患者的蛋白分解率隨著血清甲狀旁腺激素水平的升高而升高，二者呈顯著的正相關，所有這些均說明了在貧血、營養不良的發生中，甲狀旁腺激素發揮著一定程度的作用，值得臨床充分重視[5]。其作用機制目前還沒有完全清楚，可能是機體的免疫功能受到甲狀旁腺激素過度分泌的損害而下降，慢性腎衰維持性血液透析患者的感染概率升高等。慢性腎衰竭患者生長激素生物利用度降低，致生長激素抵抗，從而致患者的肌量、能量、骨量丟失，生長激素能改善血液透析患者的低蛋白血癥、炎癥狀態和整體健康狀況，并能降低透析患者的發病率和死亡率[6]。疾病進展伴發的生長激素分泌異常勢必導致患者營養不良狀況的發生。

1.3慢性腎衰竭患者體內左卡尼汀含量缺乏

左卡尼汀即左旋肉毒堿，主要存在于骨骼組織和心肌組織中，主要來源于食物，慢性腎臟病可導致患者體內積蓄大量毒素，引起惡心、嘔吐和食欲差等癥狀，因此慢性腎臟病患者體內左卡尼汀通常較健康人低[7]。此外，有研究指出，慢性腎衰竭患者行血液透析時，左卡尼汀作為一種水溶性物質，能夠結合白蛋白或是血漿蛋白，在體內存留后容易被清除，對人體正常的代謝過程造成影響[8]。左卡尼汀對于體內紅細胞的可變形性及穩定性有一定的改善效果，延長紅細胞的壽命，其可促進促紅細胞生成素的治療作用。進行血液透析的患者若缺乏左卡尼汀會發生紅細胞代謝障礙，導致貧血的發生[9]。

1.4慢性腎衰竭患者體內瘦素水平升高

瘦素是通過脂肪細胞分泌得來的，能夠有效抑制患者的食欲、增加蛋白質降解，對脂肪合成有一定的抑制作用，影響血管緊張素，對胰島素進行有效的調節，大部分的瘦素是通過腎臟代謝的，腎功能一旦降低后將會導致瘦素水平的升高，慢性腎衰竭患者會發生營養不良，較高水平的瘦素是引起慢性腎衰竭患者發生營養不良的主要原因之一。

2營養的分度以及評估患者營養狀況的指標

臨床上常常將人體營養狀況分為三度。營養良好：體重下降幅度在5%以內，沒有飲食變化，也沒有厭食、惡心嘔吐等消化道癥狀，沒有顯著的皮質肌肉消耗程度和水腫；輕中度營養不良：體重下降5%-10%，飲食沒有顯著減少，消化道癥狀偶有出現，乏力癥狀顯著，活動減少，有輕中度皮脂肌肉消耗，脛前水腫；重度營養不良：體重下降幅度在10%以上，飲食顯著減少超過2周，持續出現消化道癥狀或消化道癥狀持續至少2周，活動不便，具有顯著的皮脂肌肉消耗，全身水腫[10]。營養狀況是一個復雜的概念，與人體的飲食、活動以及病理狀態有關，通常可以通過測量客觀指標，比如體重、皮褶厚度以及各項生化指標等進行營養狀況的評估，沒有獨立的檢測可以有效、可信地發現營養不良。

2.1體重

體重是進行營養評價最直觀的指標，能夠在總體上反映一個人的營養狀況，慢性腎衰竭患者腎功能受到的損害嚴重，導致體內的水分無法正常清除，出現了液體失衡的情況，會影響受試者體重，進而影響營養狀況的評估結果。

2.2皮褶厚度

皮褶厚度儀是一種特殊的測量工具，能夠對不同部位的脂肪進行測量，對于人體內的熱能存儲情況及是否肥胖進行有效的評價。使用此方法進行測量操作起來方便，對于大規模的人群調查較為適用。然而其弊端就是會對受試者造成較大的影響，受試者的性別、年齡、性成熟情況都會對皮褶厚度造成影響，導致測量結果有誤差，比較時應盡量減少這些非研究因素的干擾。另外如果測量部位存在水腫，也會使測量結果不準確。

2.3生物電阻抗法

體重包括肌肉的重量、骨骼的重量及脂肪的重量，傳統的計算方法只是考慮體重及身高，對脂肪僅僅是進行估計，導致所得的結果有差錯。但使用生物電阻抗法能夠將人體內的脂肪量、水分、骨骼及肌肉進行明確的區分。在使用的過程中應注意，生物電阻抗法的計算中參照的是正常人與年齡相關的水合因素。因此，在慢性腎衰竭患者中應將體液失衡的情況排除。

2.4實驗室檢查

2.4.1超敏C-反應蛋白慢性腎衰竭患者存在一定的炎癥，炎癥指標會在腎功能逐漸降低的情況下而增高。在國內有研究顯示，炎癥指標超敏C-反應蛋白是重要的指標之一，其與腎功能損害及高血壓均存在一定的聯系，能夠對腎功能衰竭患者腎功能損害程度及高血壓的發生情況進行有效評估。

2.4.2血清白蛋白血清白蛋白和清蛋白是內臟蛋白和炎癥狀態的標志物，以往會認為一旦發生蛋白質-能量營養不良將會出現低蛋白血癥，從而得出血清白蛋白和營養狀況存在密切聯系。而在目前通過大量的實踐研究得出，使用血清白蛋白進行營養評估并不恰當。其不能對營養狀況作出靈敏的反映，同時該指標受到影響的因素較多，具有較長的半衰期。而血清前白蛋白的半衰期僅為2d，能夠對營養狀況作出很好的反映。

3改善慢性腎衰竭患者營養狀況的中醫學方法及作用機制

傳統醫學將慢性腎衰歸屬中醫、腎風、溺毒、癃閉、虛勞、關格等范疇，根據中醫藏象理論，營養不良包括兩個方面，一為先天稟賦不足，腎氣虧虛，氣血精微失于封藏固攝；二為后天失養，脾胃不能運化升清，肌體失于濡養。所以營養不良的治療，應從脾腎兩臟入手，以健脾補腎治其本虛，化濕祛痰療其標實。近年來國內有不少中醫學者根據此機理研發出各種用于改善慢性腎衰患者營養不良狀態的中醫配方，都取得了不錯的療效。

3.1扶腎顆粒

楊波等人[11]根據腹膜透析營養不良的臨床表現及其病因，結合傳統中醫對腎衰的認識等理論，認為脾腎虧虛、氣血不足、浸濁淤血內蘊是尿毒癥腹膜透析并發營養不良的病機關鍵，而扶腎顆粒主要由陳皮、半夏、黃芪、仙靈牌、丹參、熟軍等組成，具有健脾益腎、益氣養血、和中降濁、活血化瘀功能，能明顯提高腹膜透析患者的各項營養指標，可以明顯改善腹膜透析患者并發的營養不良。

3.2扶清降濁方

張新志等人[12]發現，扶清降濁方中的有效中藥成分在慢性腎衰的病情進展過程中能夠發揮以下三種功效：使精微化生有源，故而血中營養物質含量增加，患者的營養狀態得以改善；使水谷精微固攝有權，故而尿蛋白排泄減少；使邪濁排泄有徑，所以血肌酐和尿素氮降低，腎功能得以保護。從而改善了慢性腎衰病人的營養狀況，提高生活質量。

3.3健脾益腎顆粒

健脾益腎顆粒能提升機體免疫力，改善患者臨床癥狀。健脾益腎顆粒組成有黨參，白術，枸杞子，女貞子，菟絲子，補骨脂。有研究[13]發現，方中黨參甘溫，善補中益氣、養血生津，可增強脾胃功能，調節新陳代謝改善貧血，增強機體抵抗力，白術苦溫，善健脾燥濕固表，可促進腸胃分泌，改善代謝，枸杞子、女貞子、菟絲子均可滋補肝腎，有滋補強壯的作用，補骨脂溫補脾腎，善于固攝，可改善心衰，提升放化療患者白細胞、抑菌的作用，對因對癥用藥，療效顯著。

3.4益腎保真方

益腎保真方由黃芪，人參，仙靈牌，當歸，大黃，莪術等組成。方中黃芪、人參健脾益氣，使氣旺血生，更可促進蛋白合成；仙靈牌溫腎助陽，益氣養精，促進促紅細胞生成素分泌，改善貧血狀態；當歸養血活血；大黃瀉熱通腑，解毒降濁，能降低血清肌酐、尿素氮水平，補充人體必需氨基酸；莪術破血行氣，活血化瘀，該方對納差、疲乏無力等癥狀有明顯改善作用，與其提高蛋白合成、促進造血、改善營養狀況有關[14]。另外，服用腎康合劑的慢性腎衰竭維持性血透患者微炎癥狀態指標均有顯著性降低，營養狀況指標中PA、SF水平明顯升高，說明腎康合劑在減輕微炎癥狀態以及改善營養狀況方面療效確切[15]。

4小結

對于營養不良的慢性腎衰竭病人的中藥治療方法具有見效慢，但是作用持久和副作用少的特點。作為近年來研究的新興領域，不少專家學者已驗證過其臨床療效并相信它的發展潛力，我們有理由相信，將中藥學方法與其他方法相結合能達到事半功倍的效果，對于改善慢性腎衰竭患者的營養不良狀況大有裨益，值得進一步推廣，但是其具體的療效和潛在的副作用仍有待更多的臨床研究進行驗證。

參考文獻

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作者：李浩宇 梁珊 唐冬花 莫麗芳 陸美蓉 單位：廣西醫科大學第二附屬醫院