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1表型的可塑性與證候的形成、演變有相似之處

表型是個體發(fā)生發(fā)展的結果，具有一定的可塑性，受生物基因型和環(huán)境等因素影響，機體內存在的許多分子生物過程、機體所處的環(huán)境改變均會影響疾病的表型。在COPD發(fā)生發(fā)展過程中，每位患者均有各自的特點，或表現為肺氣腫、或表現為頻繁的發(fā)作加重、或表現為FEV1的急速下降。從中醫(yī)學角度看，疾病的發(fā)生、發(fā)展同樣受體質、環(huán)境等多方面因素影響，一個疾病可能表現為不同的證候類型，疾病表現出不同的證型時對健康的損害程度可能存在差異，且中醫(yī)證候存在一定的演變過程，環(huán)境、體質、遺傳因素等均對證候表現有影響。

《素問•六元正紀大論》謂“初之氣，地氣遷，氣乃大溫，草乃大榮，民乃厲，溫病乃作，身熱，頭痛，嘔吐……”，表明病證的發(fā)生發(fā)展與外界環(huán)境密切相關。有研究者就體質與糖尿病、原發(fā)性高血壓表型相關性的研究表明，疾病不同的表型特征與體質類型有一定關聯，體質類型對證候類型形成有一定影響，亦可制約證候的轉歸和傳化，而證候發(fā)生后的表現又受體質類型的制約。另外，對生物而言，部分基因結構的改變能引起復雜疾病、影響疾病表型的改變。且具有同種基因型的生物在不同環(huán)境下可表現出不同的表型，具有相同基因型的生物可因基因表達譜和表達程度不同而呈現不同表型，所以表型本身是復雜的，表型之間又存在著復雜的關系。如同證候的形成、確定需同時具備幾個必備的要素。一個癥狀不可能構成一種表型，也不可能據此明確一個證型，多個互有聯系的癥狀、體征等組合成一種表型或一種證候。同時，證候類型亦會隨著疾病的發(fā)展而演變，證候之間也往往存在兼夾，使疾病的診治更加復雜。所以，有必要將COPD的證候研究與表型研究相聯系，通過對復雜問題的分析，梳理出更清晰化的脈絡。

2基于表型異質性的個體化治療與辨證論治個體化診療的良好契合

醫(yī)學對表型研究的最終目標是為了發(fā)現具有獨特預后或治療特征的患者組別。COPD作為一種具有肺和多種肺外效應的多系統疾病，在臨床表現、生理學、影像學、對治療的反應、肺功能下降速度和死亡等方面存在明顯的異質性。目前普遍認為應根據不同的臨床分型采取更具針對性的個體化治療，也就是以每個患者的信息為基礎，通過一定的方法對患者進行詳細分類，然后針對不同類別實施個體化的治療和預后判斷。深入認識COPD的表型及其異質性，有助于制定具有針對性的個體化治療方案。中醫(yī)學體現了一種個體化的醫(yī)學模式，辨證論治是實現個體化的重要手段。通過對每位患者四診信息的采集和分析，將COPD這個復雜疾病進行分型論治，在此同時，又針對每位患者的實際情況進行方案調整。而且，與其他個體化診療不同，中醫(yī)辨證論治方法的有效性經歷了數千年的臨床檢驗，這些先驗性的知識，為疾病治療提供了豐富的方案和展示了實際的效果，至少在短期內，是非常有價值的。因此，在表型研究的基礎上，進一步了解表型與中醫(yī)辨證的相關性，并將表型與中醫(yī)證型有機結合起來，將會為個體化治療提供更有力的支撐。

3小結

COPD表型的研究目前尚處于起步階段。基于表型的整體觀、可塑性、異質性、個體化等特征，表型研究的方法可以借鑒用于證候研究，為COPD個體化辨證論治提供基礎。同時，亦可將表型研究與證候相結合，制定兼有證候元素的表型，為中醫(yī)藥更多地參與COPD的診治及預后判斷奠定基礎和依據。無論從哪個角度，都將更有利于COPD臨床診治及預后的判斷。總之，從微觀的基因角度認識表型的本質是現代醫(yī)學采用的方法，但隨著對COPD整體觀治療理念的提出，從中醫(yī)學整體觀出發(fā)，從宏觀、整體辨證角度出發(fā)，可為表型的認識提供了一個新的視角。

作者：楊榮源李際強劉云濤單位：廣東省中醫(yī)院