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摘要:文章回顧了中國公共衛生服務改革與發展的70年歷程。公共衛生的發展是通過不斷改革實現的，其中一些重大事件具有鮮明的標志性，使中國公共衛生發展呈現出不同階段性特征。1978年十一屆三中全會的召開，經濟改革推動公共衛生改革;2003年抗擊“非典”，認識到加強公共衛生體系建設的重要性;十八大以后提出“健康中國”建設戰略，為中國公共衛生指明了發展方向。70年來，中國公共衛生始終堅持預防為主的方針，從在薄弱的經濟基礎上提供低水平服務，到人人享有基本公共衛生服務，到共建共享全民健康，并走向國際合作。中國公共衛生發展走的是中國特色社會主義道路，同時也為世界衛生工作提供中國方案，服務于世界人民健康。

關鍵詞:公共衛生;改革;發展

1949年新中國成立以來，中國人口從4億多人增長至近14億人，公共衛生服務任務非常繁重。但是中國人依靠自己的智慧，堅持走中國特色的改革發展道路，成功消滅了天花、絲蟲病、本土脊髓灰質炎野病毒和致盲性沙眼，傳染病發病率大幅下降，到2017年中國人均預期壽命達到76．7歲，這些成就的取得得益于公共衛生服務的不斷改革［1－2］。縱觀70年中國公共衛生服務事業發展歷程，公共衛生服務從以傳染病防治為主，正邁向為人民群眾提供全生命周期的衛生與健康服務的發展方向。

1改革開放前的公共衛生服務

近代中國飽受外國欺凌，長期戰亂導致社會經濟發展水平低下，醫療衛生基礎十分薄弱，傳染病、寄生蟲病和地方病危害十分嚴重。新中國成立后，為盡快改變公共衛生的落后面貌，國家迅速組建相關公共衛生服務機構。針對鼠疫成立中央防疫委員會和中央防疫總隊，針對結核病成立卡介苗接種委員會，針對血吸蟲病在江蘇、浙江、安徽等血吸蟲病流行省分別建立血吸蟲病防治專業機構。此后，建立衛生部流行病學研究所和中央皮膚性病研究所及中央結核病研究所，并在全國范圍內建立衛生防疫和婦幼保健專業機構［3］。控制嚴重流行的傳染病、嬰兒死亡率和消滅天花成為公共衛生服務工作的主要目標。1950年，第一屆全國衛生工作會議把預防為主，面向工農兵，團結中西醫作為新中國衛生工作的三大原則。第二屆全國衛生工作會議上，又增加衛生工作與群眾運動相結合的工作方針。從此，中國公共衛生服務工作一直堅持預防為主、防治結合的原則，走專業機構防治與群眾運動相結合的道路。改革開放前中國是一個農業大國，農村人口占全國人口的80%以上，公共衛生問題集中反映在農村和農民身上，農村公共衛生工作成為中國公共衛生工作的重中之重。中國政府根據中國國情，開展三級預防保健網絡網底建設(縣、公社、生產大隊三級醫療衛生機構)，建立農村合作醫療保健制度和培訓鄉村醫生隊伍(邊治病邊參加農業生產勞動的“赤腳醫生”)，作為農村公共衛生服務體系［4］。盡管新中國成立后的前30年中，公共衛生服務受到“”和“”的干擾，但是通過全民預防、群防群控、大規模的健康教育和愛國衛生運動，把群眾運動和醫療衛生服務結合起來，用社會組織的手段，來替代專業性的高成本、高技術投入。這種公共衛生工作的思路在改革開放前的中國社會實踐中被證明是有效的，中國農村在缺醫少藥的現實條件下，基本上消滅和控制了危害農民健康的常見傳染病和地方病［5］，實現了消滅天花和性傳播疾病在中國達到基本消滅的狀態［6－7］。中國在農村衛生工作上所取得的成就，被世界衛生組織作為樣板在發展中國家推廣。在這個階段預防為主、防治結合的指導方針得到認真貫徹和執行。它保障了在脆弱的經濟基礎上，國家能夠為大多數人民群眾提供最基本的公共衛生服務，雖然公共衛生服務水平比較低，但是比較公平和可及。

21978—2002年，公共衛生服務的快速發展

1978年12月，黨中央召開十一屆三中全會，把黨的工作重點轉移到社會主義現代化建設上來，由此拉開了中國波瀾壯闊的改革開放大幕。改革開放的春風必然地吹向公共衛生服務領域。1979年，衛生部門以黨的十一屆三中全會提出的全黨工作重點轉移到現代化建設上來的指導思想為契機，開始運用經濟手段來加強對公共衛生事業的管理［8］。從此，中國的公共衛生事業進入快速發展階段。隨著經濟改革快速推進，把衛生事業搞活的呼聲日益高漲［9］。1985年，衛生防疫、衛生監督監測、衛生檢驗、體檢、藥品審批和藥品檢驗等服務收費放開，標志著公共衛生服務改革逐步朝著市場化方向邁進。全國衛生防疫機構開始開展有償服務，并通過有償服務增加公共衛生服務內容，擴大服務范圍，從市場獲取資金來彌補財政保障不足。1992年，中共十四大確立建立社會主義市場經濟體制的改革目標，掀起新一輪的改革浪潮。為了適應這種改革浪潮，整個醫療衛生領域，都在探索適應社會主義市場經濟環境的醫療衛生體制［10－11］。公共衛生服務機構通過“以副補主”的有償服務的方式開展公共衛生工作，使公共衛生服務工作加快市場化。改革雖然增加了公共衛生服務收入，提高了公共衛生服務的積極性，但是公共衛生服務的公益性受到嚴重沖擊，預防為主、防治結合的衛生工作方針面臨嚴峻挑戰。改革開放促進了衛生事業迅速發展，新技術、新設備的應用又帶來醫療成本的急劇上升和醫療資源分布嚴重不均衡。同時社會經濟的快速發展，極大地刺激社會的醫療需求，加重了醫療負擔，在全國范圍內出現看病難、看病貴的現象［12］。為了緩解醫療需求和醫療負擔的矛盾，1997年，中共中央國務院作出決定，進行衛生體制改革，希望通過改革醫療保障制度等一系列措施來控制醫藥費用的過快增長。改革開放不僅增加社會對健康的需求投入，也改變了人們對健康需求的服務方式，此時衛生防疫已經不再適應公共衛生的快速發展［13－14］。在此輪“醫改”的背景下，公共衛生服務改革主要是改革預防保健體系。這一時期最重要的改革措施就是推動衛生防疫向疾病預防控制的轉變。2001年衛生部印發《關于疾病預防控制體制改革的指導意見》，并將中國預防醫學科學院等相關單位重組為中國疾病預防控制中心，開始推進建立國家、省、地(市)、縣四級疾病預防控制中心為主體的疾病預防控制體系。疾病預防控制體系建設，擴大原衛生防疫站的職能，從以傳染病防治擴大到其他非傳染性疾病，尤其是慢性病等防治;同時剝離了衛生防疫站的衛生監督職能，劃歸衛生監督機構行使。雖然疾病預防控制體系建設順應了社會發展的需要，但是在公共衛生服務市場化的大背景下，國家對疾病預防控制體系建設的支持力度有限，更無法承擔對基本公共衛生服務的基層衛生機構發展的支持。市場化大潮中的醫改，全社會對衛生的投入大大增長，但是預防為主的方針發生了偏離，傷害著公共衛生的公益性和公平性，使公共衛生服務越來越不受社會的重視，被嚴重削弱的公共衛生工作潛伏著很大的社會危機。

32003—2012年，公共衛生服務公益性回歸

2003年年初，中國南方暴發“非典”疫情，并向全國蔓延。突如其來的“非典”疫情給國家造成了巨大損失，也充分暴露出公共衛生服務體系建設的漏洞。人們開始反思以市場為導向的公共衛生政策對整個公共衛生服務體系的影響，并深入思考未來的中國公共衛生改革與發展道路［15－16］。“非典”的教訓使得中國衛生政策發生很大的變化，整個公共衛生工作受到前所未有的重視。“非典”疫情的暴發，成為中國公共衛生改革中的標志性事件，它大大加速了中國公共衛生改革的步伐，促進公共衛生政策向大眾健康轉變［17］。公共衛生關系到億萬群眾的生命安全，關系到國家的經濟發展甚至是國家安全。“非典”疫情暴發后，扭轉了公共衛生公益性公平性不斷下滑的局面，公共衛生的改革方向重回公益性和公平性的道路上來。2003年國務院頒布《突發公共衛生事件應急條例》，2004年全國人大常委會修訂《傳染病防治法》，2005年以后國務院相繼頒布《疫苗流通和預防接種管理條例》《艾滋病防治條例》和《血吸蟲病防治條例》，這一系列法律法規的出臺，為公共衛生服務改革提供了法律保障。隨著公共衛生政策制定者、公共管理專家和全社會對公共衛生公益性的認識不斷深化，公共衛生領域財政投入快速增加，公共衛生體系建設速度加快。總理在2003年7月召開的“全國防治非典工作會議”上提出，爭取用3年左右的時間，建立健全突發公共衛生事件應急機制、疾病預防控制體系和衛生執法監督體系［18］。2003年以后，財政對公共衛生投入加大，特別是專項防治經費大幅增加，公共衛生機構通過市場化的技術服務收入比重不斷下降，公共衛生服務逐步回歸公益性質［19］。2009年，新的醫改方案出臺，把有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解看病難、看病貴作為醫改的近期目標，把促進基本公共衛生服務逐步均等化作為主要措施之一，公共衛生服務改革又向前邁了一大步［20］。2012年國務院制定的“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案，堅持保基本、強基層、建機制的基本原則，進一步深化公共衛生等領域綜合改革。通過繼續加大公共衛生經費投入，逐步增加國家重大公共衛生項目，建立公共衛生和醫療衛生服務體系分工協作機制，提供專業公共衛生機構經費的財政保障等具體措施，提高基本公共衛生服務均等化水平。通過繼續推進基本公共衛生服務，落實預防為主的方針，旨在使廣大群眾不生病、少生病。

42013以來，公共衛生服務改革開放新格局

2013年以來，國家發展戰略變化對公共衛生政策變遷發生重大影響。黨中央、國務院高度重視衛生與健康事業發展，把人民健康放在優先發展的戰略地位，密集出臺一系列政策和規范，公共衛生服務體系改革呈現加速發展的新局面。黨的十八屆三中全會對全面深化改革做出戰略部署，提出發揮經濟體制改革牽引作用，協同推進其他領域的改革，當然包括醫藥衛生體制改革。而且明確提出醫藥衛生體制改革是綜合性的改革，被認為是“五位一體”的綜合改革，包括醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制改革［21］。2015年，國家制定《全國醫療衛生服務體系規劃綱要》，對整個醫療衛生服務體系建設進行系統性規劃，對醫院、基層衛生服務機構和專業公共衛生服務機構承擔公共衛生服務職能進行界定，規劃了專業公共衛生機構的設置、功能定位和人員配備規模。《全國醫療衛生服務體系規劃綱要》勾勒出整個公共衛生服務體系建設的方向，并把預防為主、愛國衛生運動、健康生活方式和預防控制重大疾病作為公共衛生服務體系建設的重要內容［22］。2015年10月，黨的十八屆五中全會提出推進“健康中國”建設，將衛生與健康事業發展擺在經濟社會發展全局的重要位置［23］。隨后把推進“健康中國”建設寫進《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》。2016年全國衛生與健康大會在北京召開，主席在大會上強調，要堅定不移貫徹預防為主方針，堅持防治結合、聯防聯控、群防群控，努力為人民群眾提供全生命周期的衛生與健康服務。“健康中國”建設將是一個長期的系統工程，需要從轉方式、調結構、建機制、促健康等相關策略加以推進，著力點在于全民參與，使“健康中國”成為一種全新的生活方式和發展模式［24－25］。公共衛生服務成為“健康中國”建設的重要內涵，為“健康中國”構筑國家安全的一道屏障。“健康中國”建設上升為國家戰略以后，標志著衛生與健康事業發展進入國家政策的優先領域。為了實現“健康中國”的戰略目標，國家制定了《“健康中國2030”規劃綱要》(簡稱《綱要》)，提出要把健康融入所有政策。至此，從國家戰略層面統籌解決關系健康的重大和長遠問題，特別是應對新世紀的工業化、城鎮化、人口老齡化、疾病譜變化、生態環境及生活方式變化等帶來的新挑戰，為健康領域與經濟社會發展的協調等做出長遠安排。健康融入所有政策的大健康觀，堅持預防為主、防治結合的方針，推動健康領域基本公共服務均等化等，成為推進“健康中國”建設總體戰略所遵循的重大原則，也是中國公共衛生工作的準則。

《綱要》把“推動人人參與、人人盡力、人人享有，落實預防為主，推行健康生活方式，減少疾病發生，強化早診斷、早治療、早康復，實現全民健康”作為實現“共建共享、全民健康”的核心內容。預防為主是公共衛生的工作方針，推進健康生活方式是公共衛生服務的重要內容，減少疾病發生、實現全民健康是公共衛生服務追求的價值目標。《綱要》為中國公共衛生服務改革朝著公益性、公平性和可及性方向發展提供了有力的政策保障，大大加快了公共衛生服務改革和發展的步伐。2016年年底，國務院印發兩個重要文件即《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》和《“十三五”衛生與健康規劃》，提出中國公共衛生政策要更加注重預防為主和健康促進，更加注重工作重心下移和資源下沉，要推進防治結合，建立專業公共衛生機構、綜合性醫院和專科醫院、基層醫療衛生機構“三位一體”的防控機制和防、治、管整體融合發展。2017年4月，各級疾病預防控制中心全面取消服務收費，標志著專業公共衛生機構有償服務的歷史終結，公共衛生服務的公益性、公平性、均等化將助推健康中國建設。近年來，隨著中國在全球利益的擴展，中國公共衛生正朝著國際化方向發展。公共衛生沒有國界，全球化大大增加了重大傳染病傳播和流行的風險。21世紀以來，一些重大公共衛生事件給國際社會帶來極大挑戰，如“非典”“禽流感”“中東呼吸綜合征”和“埃博拉出血熱”等［26－27］。中國公共衛生隊伍積極應對全球重大公共衛生事件，也向世界展示中國應對重大公共事件的能力和經驗。2014年，當非洲大陸發生埃博拉重大疫情時，中國政府積極參與應對，并對非洲國家展開衛生援助，受到世界衛生組織和非洲國家的高度評價。隨著中國國力提升、國際影響力增強，中國公共衛生加快了從國內走向國際的步伐，中國將會在公共衛生領域承擔更多的大國責任［28－29］。中國公共衛生服務改革與發展將以全新的面貌和視角，更加開放的姿態，展現在世界同行的面前。中國公共衛生事業經過70年的發展，公共衛生服務體系日趨完善，公共衛生服務人力資源無論是數量還是質量都在穩步提升。財政對公共衛生的投入逐年加大，基本公共衛生服務覆蓋率進一步提高，惠及面不斷擴大，公共衛生整體實力不斷提升。

作者：胡興強 任軍 單位：安徽省疾病預防控制中心